Действующий

Об организации проведения медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства на территории города Москвы

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 августа 2023 года N 827



ФОРМА


(Наименование медицинской организации или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность)



Журнал
регистрации выданных документов "Медицинское заключение об отсутствии факта употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов"*


N п/п

Дата выдачи бланка

Серия, номер бланка

Фамилия, имя, отчество иностранного гражданина или лица без гражданства; реквизиты документа, удостове-
ряющего личность (серия, номер, дата выдачи)

Дата рождения

Дата проведения химико-
токсикологи-
ческих исследований (предварит. ХТИ/
подтвержд. ХТИ)

Категория иностранного гражданина (цель пребывания на территории РФ, заявленная в миграционном органе)

Фамилия, имя, отчество сотрудника, выдавшего документ иностранному гражданину или лицу без гражданства

1

2

3

4

5

6

7

8

_______________

* Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, скреплен подписью руководителя и печатью медицинской организации или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность.

Все графы журнала подлежат заполнению синими или черными чернилами либо с применением печатающих устройств.

ФОРМА


(Наименование медицинской организации или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность)