О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 августа 2011 г. N 891н "О реализации пункта 17 Правил подбора, учета и подготовки граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2010 г. N 927"

Наименование органа опеки и попечительства

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адреса мест фактического проживания граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

Мы,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(в случае подачи заявления более чем двумя гражданами заявление дополняется отдельными строками)

просим передать нам под опеку/попечительство (ненужное зачеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

просим передать нам под опеку/попечительство (ненужное зачеркнуть) на возмездной основе

.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют нам взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку/попечительство (ненужное зачеркнуть).

     Дополнительно можем сообщить о себе следующее:

.

(указывается наличие у граждан необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным (не полностью дееспособным) гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и другое)

Мы,

,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(в случае подачи заявления более чем двумя гражданами заявление дополняется отдельными строками)

даем согласие на обработку и использование наших персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных нами документах.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(дата, подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(дата, подпись)

(в случае подачи заявления более чем двумя гражданами заявление дополняется отдельными строками)