Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации, граждан, призванных на военные сборы, граждан, уволенных с военной службы, а также форм документов, необходимых для реализации Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" (с изменениями на 7 декабря 2023 года)

СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица (военнослужащего) в период прохождения военной службы (военных сборов)

N

"

"

20

г.

,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходивший военную службу

(военные сборы)

(по призыву/контракту/мобилизации)

в воинской части

, относящейся к Министерству обороны

Российской Федерации, погиб (умер)

"

"

20

г. вследствие увечья (ранения,

травмы, контузии), заболевания

(окончательный диагноз в соответствии

с заключением (справкой) военно-медицинской организации)

полученного в период прохождения военной службы, при обстоятельствах:

(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели (смерти) военнослужащего, материалами административного расследования, расследования, проводимого органами дознания (следствия), вынесенными судебными решениями)

С военной службы уволен приказом

от

"

"

г. N

По факту гибели (смерти)

уголовное дело

(фамилия, инициалы)

возбуждалось/не возбуждалось

В личном деле (учетно-послужных документах)

(фамилия, инициалы)

значатся члены семьи:

супруг(а)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая)

;

(полный почтовый адрес)

дети

,

(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)

проживающие

;

(полный почтовый адрес)

мать

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая

;

(полный почтовый адрес)

отец

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий

(полный почтовый адрес)

Имеются иные выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона N 52-ФЗ:

Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой суммы.

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата)

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.