Анкета заявителя
1 Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||
2 Дата рождения (число, месяц, год) | Возраст | |||||||||||||||||
3 Образование | ||||||||||||||||||
4 Какое учебное заведение окончили | ||||||||||||||||||
5 Предприятие (организация) | ||||||||||||||||||
6 Стаж работы на предприятии | ||||||||||||||||||
7 Должность | ||||||||||||||||||
8 График работы | ||||||||||||||||||
дата аттестации | ||||||||||||||||||
9 Телефон рабочий | моб. | |||||||||||||||||
10 Состояние здоровья в момент формирования комиссии: здоров, легкое недомогание, болен (подчеркнуть из указанного) | ||||||||||||||||||
11 Страдаете ли заболеванием десен | ||||||||||||||||||
12 Есть ли аллергия на пищевые продукты и/или летучие компоненты (укажите какие) | ||||||||||||||||||
13 Имеются ли пищевые запреты и рекомендации врача соблюдать диету: да/нет | ||||||||||||||||||
14 Болеете ли диабетом | ||||||||||||||||||
15 Принимаете ли какие-либо лекарства, влияющие на сенсорную чувствительность (укажите какие) | ||||||||||||||||||
16 Курите? (да, нет) | ||||||||||||||||||
17 Пищевые предпочтения | ||||||||||||||||||
Дата | Подпись |