РАЗРЕШЕНЫ
письмом Главного санитарно-
эпидемиологического управления
Министерства здравоохранения СССР
от 20 декабря 1972 г. N 09/19-1888

     

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОПИСТОРХОЗЕ*
(ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ)

_______________

* Методические указания составлены сотрудниками Тюменского НИИ краевой инфекционной патологии Н.И.Скаредновым, А.В.Дорониным, А.А.Климшиным, В.А.Клебановским, Г.А.Глазковым, главным терапевтом облздравотдела Е.Я.Черемисиной. Редактор - Н.И.Скареднов.

Описторхоз - паразитарное заболевание, возбудителем которого является гельминт из класса сосальщиков Описторхис фелинеус. В Советском Союзе это заболевание распространено на территориях речных бассейнов Днепра, Донца, Волги, Камы, Немана. Наиболее мощный очаг описторхоза расположен в Обь-Иртышском бассейне.

Особенно значительно инвазировано этим гельминтом население, проживающее в низовьях р.Иртыша (Тобольский, Уватский районы), среднем и нижнем течении Оби (Нижневартовск, Сургутский, Ханты-Мансийский, Октябрьский-Березовский, Шурышкарский районы). Пораженность жителей этих территорий достигает 50-80% (данные выборочного обследования, проведенного ТНИИКИП в 1961-1965 гг.).

Биология возбудителя

Развитие описторхоза происходит с обязательной сменой трех хозяев: окончательного, промежуточного и дополнительного. Окончательным хозяином, то есть организмом, в котором паразит достигает половой зрелости, для описторхоза является человек и некоторые виды домашних и диких плотоядных (кошка, собака, лисица, песец и др.).

Зрелый описторх - это плоский червь длиной от 0,2 до 1,2 см и шириной до 0,3 см. Местом его обитания в организме хозяина являются желчные ходы печени, желчный пузырь и протоки поджелудочной железы.

Взрослые особи паразита выделяют яйца, которые попадают вместе с испражнениями окончательного хозяина во внешнюю среду. Дальнейшее развитие паразит совершает последовательно в моллюсках (промежуточный хозяин) и карповых рыбах (дополнительный хозяин). Паразитирующая в рыбах личиночная форма гельминта (метацеркарий) инвазионна для окончательного хозяина. Зрелый метацеркарий имеет вид овальной, реже круглой цисты, внутри которой находится личинка. В Обь-Иртышском бассейне метацеркариями описторхов заражены следующие виды рыб: язь, елец (мегдым), плотва сибирская (чебак, сорога), линь, лещ, пескарь, гольян.

Эпидемиология

Источником инвазии является больной человек, домашние плотоядные и некоторые виды диких млекопитающих.

Массивное внесение яиц паразитов в водоемы происходит при грубых нарушениях правил коммунальной санитарии (устройство свалок в пойме рек или на льду водоемов, сбросы канализационных вод без предварительной очистки и т.д.). Загрязнение водоемов происходит, если нечистоты из уборных судов и дебаркадеров сбрасываются в воду необезвреженными.

Постоянное фекальное загрязнение водоемов ведет к высокой зараженности моллюсков и рыб личиночными формами гельминта. Из числа рыб - хозяев описторха наиболее массивно поражены язь, елец, чебак. Интенсивность инвазии достигает 7000 личинок в съедобной части рыбы.

Заражение человека описторхозом происходит при употреблении в пищу рыбы, содержащей жизнеспособные личинки гельминта. Живые метацеркарии могут находиться в недостаточно прожаренной, проваренной, малосоленой и вяленой рыбе карповых пород. Кроме этого, факторами передачи могут быть свежемороженая рыба ("строганина" или "патанка") и сырой рыбный фарш.

Обычай употреблять необезвреженную рыбу широко распространен в северных районах Тюменской области.

Количество больных описторхозом в эндемичных местностях постоянно увеличивается, в первую очередь, за счет вовлечения в эпидемический процесс детей младшего возраста и приезжего населения. Так, лица, прибывшие в Сургутский и Нижне-Вартовский районы Ханты-Мансийского национального округа, из областей, благополучных по описторхозу, в первый год проживания заразились в 11,5% случаев (Климшин, 1972).

Для инвазирования бывает достаточно даже однократного употребления небольшой дозы необезвреженного рыбного продукта. Не исключено, что заражение описторхозом может произойти и в результате случайного проглатывания мелких кусочков рыбы, попавших на руки или предметы внешней среды при разделке рыбы в бытовых и промышленных условиях.

Клиника

Исследованиями последних лет установлено фазное течение описторхоза.

Ранняя фаза. Заболевание начинается обычно через 2-3 недели после употребления в пищу необезвреженной рыбы. Основными симптомами в первые дни болезни являются: общая слабость, головные боли, лихорадка, нередко с вечерними повышениями температуры до 38-40°C, сопровождающаяся ознобами и проливными потами. Длительность периода лихорадки колеблется от нескольких дней до двух месяцев. Одновременно с лихорадкой наблюдаются миалгии, артралгии, кожные эритематозно-папулезные высыпания.

В первую неделю болезни появляются боли различного характера в эпигастральной области или по всему животу, тошнота, нередко рвота и расстройства стула.

Более постоянными для этого периода болезни являются симптомы поражения печени. У большинства отмечаются боли в правом подреберье и увеличение размеров печени, почти у половины больных выявляется желтушность склер или кожи. С первых же недель заболевания нарушаются функции печени. Повышается содержание билирубина в сыворотке крови больных (в отдельных случаях до 9 мг%). Заметно снижается уровень альбуминов и повышается содержание -2-глобулинов, а начиная с третьей недели болезни - количество -глобулинов. Одновременно ухудшаются показатели тимоловой и сулемовой проб.

Выявляется также повышение активности аланин-аминотрансферазы, аспартат-аминотрансферазы (АЛТ и АСТ) с максимальным подъемом до 140 ед. и последующей нормализацией показателей с 5-й недели болезни. Соотношение АСТ и АЛТ у большинства больных оказывается меньше 1, что свидетельствует о печеночном происхождении гипертрансаминаземии.

Повышение активности альдолазы, как правило, бывает умеренным и лишь у отдельных больных достигает 20-22 ед. В ряде случаев снижается холинэстеразная активность сыворотки крови. Более постоянно и длительно повышается активность щелочной фосфатазы (максимально до 32,6 ед.). Это связано, очевидно, с затруднениями оттока желчи в результате аллергического отека стенок холангиол, скопления в просвете протоков слизи, слущенного эпителия и гельминтов.

Одним из постоянных симптомов ранней стадии описторхоза является высокая эозинофилия, появляющаяся с 5-13-го дня болезни и достигающая своего "расцвета" (15-92%) на 3-4-ой неделе болезни. Одновременно с нарастанием количества эозинофилов или несколько позднее увеличивается общее число лейкоцитов, в ряде случаев до 50-70 тыс. в 1 мм крови. У половины больных в крови выявляются молодые эозинофильные клетки - миелоциты, метамиелоциты и палочкоядерные формы.

В костно-мозговом пунктете содержание эозинофильных клеток иногда достигает 50-70%.

Очень часто в первые недели болезни РОЭ ускоряется до 20-40 мм/час. Указанные изменения в периферической крови держатся в течение 1-2, реже 3 месяцев, причем в первую очередь снижается количество лейкоцитов. Относительная эозинофилия при отсутствии лечения сохраняется многие годы. Необходимо помнить, что у отдельных больных после заражения описторхозом эозинофилия может быть весьма уменьшенной, а количество лейкоцитов - нормальным. Примерно у трети больных в остром периоде отмечаются катаральные явления верхних дыхательных путей. В дальнейшем присоединяются боли в грудной клетке, кашель, одышка, иногда развивается астматоидное состояние, усиливающееся при применении антибиотиков. В легких выслушивается ослабленное или жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы. Иногда при рентгенологическом исследовании удается выявить усиленный легочный рисунок, расширение корней легких, "летучие" инфильтраты. Тяжелые случаи болезни сопровождаются миокардитом. При физикальном обследовании выявляются увеличение лимфатических узлов, селезенки, отмечается пастозность лица.

По тяжести течения можно выделить 4 формы болезни: тяжелую, средней тяжести, легкую и стертую. Некоторые исследователи признают латентное течение инвазии. Острый период в большинстве случаев длится не более месяца, но иногда затягивается до 3-4 месяцев. Потеря трудоспособности у больного в ранней фазе болезни составляет в среднем 1,5 месяца.

Хроническая фаза. После стихания симптомов острого периода описторхоза у большинства больных отмечается латентный период, длящийся от нескольких месяцев до нескольких лет. У части больных ранняя фаза непосредственно переходит в клинически выраженную хроническую стадию заболевания.

Особенностью описторхоза является то, что даже в момент латентного (без клинических симптомов) течения в органах локализации паразита нарастают патоморфологические изменения, усиливаются иммуноаллергические процессы в организме больного. Переходу латентного состояния в клинически выраженную форму способствуют заболевания печени, соматические болезни, беременность, нервные потрясения и пр.

Описторхоз в хронической фазе характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Все жалобы больных в хроническом периоде заболевания можно условно разделить на три группы: боли, диспептические расстройства и симптомы общего характера.

Боли бывают самыми различными - в виде давящих, тупых ноющих или сильнейших приступов печеночной колики. Следует указать, что длительность и выраженность болевого синдрома разнообразна не только у каждого больного, но и у одного и того же человека в различные периоды заболевания. Отмечается нарастание тяжести болевого синдрома по мере увеличения срока болезни и присоединения сопутствующего заболевания или инфицирования желчевыводящей системы.

Из диспептических жалоб на первом месте стоит тошнота, снижение аппетита, значительно реже рвота, изжога, отрыжка. Примерно у 10-15% больных наблюдается расстройство стула (поносы, запоры или их чередование). У части лиц отмечается непереносимость к жирной пище, молочным продуктам.

Нередки симптомы общего характера: слабость, головокружение, головные боли, плохой сон, повышенная раздражительность, плаксивость, боли в области сердца и другие проявления вегетоастенического синдрома.

При внешнем осмотре лиц, страдающих описторхозом, отмечаются бледность кожного покрова, субиктеричность склер, иногда желтушное окрашивание кожи. Последний симптом наблюдается только при развившемся циррозе или новообразованиях печени.

Упитанность, как правило, в пределах нормы. В то же время у детей может наблюдаться отставание в весе на 2-6 кг от средневозрастных норм.

Со стороны сердечно-сосудистой системы у части инвазированных удается отметить глухость тонов сердца, функциональный систолический шум на верхушке, пониженное артериальное и венозное давление. Однако следует указать на возможное сочетание этого гельминтоза с гипертонической болезнью.

Основные изменения в хронической фазе описторхоза выявляются со стороны гепатобилиарной и панкреатической систем. Прежде всего в большинстве случаев отмечается болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. У 40-50% больных наблюдается увеличение печени, чаще левой доли. Поверхность печени, как правило, гладкая, консистенция плотноватая, край закруглен. Увеличение размеров селезенки имеет место только в случаях цирроза или первичного рака печени. Более чем у половины больных имеются симптомы хронического гастрита с различной степенью секреторной недостаточности или признаками "раздраженного" желудка. Иногда удается выявить болезненность и уплотнение поджелудочной железы и нарушение внешнесекреторной функции ее.

В хронической фазе описторхоза развивается умеренная гипохромная анемия. Случаи гиперхромной макроцитарной анемии крайне редки. Количество лейкоцитов в периферической крови, как правило, остается в пределах нормы, но у части больных выявляется тенденция к развитию лейкопении. В случаях инфицирования желчных путей появляется лейкоцитоз, ускоряется РОЭ.

Нарушения функциональной деятельности печени зависят от длительности, массивности инвазии и сопутствующих отягощающих факторов (инфицирование желчевыводящих путей, перенесенный в прошлом эпидемический гепатит, многократное лечение гексахлорэтаном и пр.). Прежде всего ухудшается белковая функция печени, что подтверждается снижением количества альбуминов в сыворотке крови, увеличением фракций - и -глобулинов, патологическими показателями осадочных проб. Довольно часто изменяется пигментная и снижается антитоксическая функция печени.

Из вышеизложенного становится ясным, что при описторхозе развиваются значительные патологические изменения во многих органах и системах больного, а также выраженные аллергические сдвиги. Все это обусловливает сложную симптоматику заболевания.

В настоящее время для диагностики описторхоза и лечения больных недостаточно установить наличие в организме человека гельминтов, а требуется определить фазу и форму заболевания, тяжесть функциональных нарушений со стороны различных органов и систем.

Несомненно, выделение различных симптомокомплексов при описторхозе связано с определенными трудностями и является до некоторой степени условным. Подчас бывает трудно решить вопрос о периоде обострения или ремиссии, так как примерно у 10-12% больных заболевание имеет торпидное затяжное течение. Тем не менее, для правильного выбора лечебной тактики это делать необходимо.

До последних лет нет общепризнанной клинической классификации описторхоза, которая бы отражала фазное течение, динамику процесса и степень патологических изменений. На данном этапе может быть использована рабочая клиническая классификация, которая разработана клиническим отделением ТНИИКИП (1968) на основе схем Тутолмина (1948), Винникова (1948), Ахрем-Ахремовича (1963) с учетом новых данных о фазном течении описторхоза.

Клиническая классификация описторхоза

Острая (ранняя фаза)

1. Латентная форма.

2. Стертая (малосимптомная) форма.

3. Легкая форма.

4. Среднетяжелая.

5. Тяжелая форма.

В соответствии с этой классификацией диагноз формулируется следующим образом. На первом месте пишется слово описторхоз, затем указывается форма и динамика процесса.

Примеры:

1. Описторхоз, острая (ранняя) фаза. Тяжелая форма.

2. Описторхоз, хроническая фаза, хронический ангиохолецистит в стадии обострения.

3. Хронический постописторхозный ангиохолецистит в стадии обострения.

Диагностика описторхоза

В клинической картине описторхоза нет признаков, по которым можно было бы поставить точный диагноз. Однако, если учесть наличие симптомокомплекса хронического поражения желчевыводящих путей и печени, а также данные эпидемиологического анамнеза (проживание в эндемичной области и употребление в пищу необезвреженной рыбы семейства карповых), то можно с большим основанием предполагать описторхоз у больного.

В постановке окончательного диагноза описторхоза основное значение принадлежит лабораторной диагностике (исследование испражнений и дуоденального содержимого на яйца гельминтов).

Качественные методы копрологического исследования

1. Метод нативного мазка. Небольшое количество кала из разных мест исследуемой порции растирают на предметном стекле в капле 50% раствора глицерина, физиологического раствора поваренной соли или воды и просматривают в микроскоп под малым увеличением. В сомнительных случаях прибегают и к большому увеличению. Этот метод несложен, но не всегда эффективен, так как не выявляет инвазию при малой концентрации яиц в фекалиях.

2. Метод Фюллеборна. Одну часть испражнений размешивают в 20 частях насыщенного раствора поваренной соли (удельный вес 1,18), добавляемого постепенно небольшими порциями (для приготовления насыщенного раствора берут 350 г поваренной соли и растворяют при кипячении в 1 л воды, раствор фильтруют через слой ваты и марли). Крупные частицы, всплывшие на поверхность смеси, удаляют, а смесь оставляют на 45-60 минут.

За это время яйца, имеющие меньший удельный вес, чем раствор поваренной соли, всплывают на поверхность. Несколько капель поверхностной пленки снимают с помощью проволочной петли диаметром 1 см и переносят на предметное стекло для исследования.

Тяжелые яйца гельминтов (к их числу относятся и яйца описторха) в насыщенном растворе поваренной соли не всплывают. Поэтому, после того, как поверхностная пленка будет снята, жидкость сливают, а из осадка петлей берут капли, которые переносят на предметное стекло и исследуют под микроскопом (2 препарата).

3. Метод Калантарян. Одну часть испражнений смешивают с 20 частями насыщенного раствора азотного натрия (удельный вес 1,4), для приготовления которого один объем селитры растворяют в равном объеме воды и кипятят. В этом растворе всплывают яйца всех видов гельминтов, в том числе и описторха. Пленку можно исследовать уже через 10-15 минут. Осадок не просматривается.

При исследовании кала по способу Фюллеборна и Калантарян поверхностную пленку можно снимать не петлей, а с помощью предметного стекла. Баночку, налитую до краев смесью испражнений с раствором соли, накрывают предметным стеклом так, чтобы его нижняя поверхность соприкасалась с жидкостью. После отстаивания стекло снимают и, быстро перевернув его, исследуют пленку под микроскопом.

4. Метод Горячева. Этот способ специально предложен для диагностики описторхоза и является более точным. В цилиндр диаметром 2,5-3 см и высотой 18-20 см наливают 80-100 см насыщенного раствора азотистого калия. Далее 0,5-1,0 г кала тщательно размешивают в 20-25 см дистиллированной воды, процеживая через металлическое сито (или марлю), надетое на воронку, и осторожно фильтруют в цилиндр (избегая перемешивания кала и солевого раствора); конец воронки может быть погружен в раствор на 0,25-0,5 см.