Приложение
УТВЕРЖДЕН
приказом Минздрава России
от 22 октября 2003 года N 500

     

ПРОТОКОЛ
ведения больных "Реабилитация больных наркоманией
(Z 50.3)"

I. Область применения

Протокол ведения больных "Реабилитация больных наркоманией" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. Нормативные ссылки

В настоящем Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст.5312).

- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" * (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст.5322).

________________

* На территории Российской Федерации документ не действует. Утратил силу на основании постановления Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2004 года N 690. - Примечание изготовителя базы данных

- Федеральный закон "О наркотических средствах и психотропных веществах" от 08.01.98 N 3-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 2, ст.219; 2002, N 30, ст.3033; 2003, N 2, ст.167).

III. Обозначения и сокращения

В настоящем Протоколе используются следующие обозначения и сокращения:

ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека

МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Всемирной организации здравоохранения, десятого пересмотра

ЭКГ - Электрокардиография

АД - Артериальное давление

RW - Реакция Вассермана

IV. Общие положения

Протокол ведения больных "Реабилитация больных наркоманией" разработан для решения следующих задач:

1. Определение и осуществление спектра мероприятий, оказываемых больным наркоманией на этапе реабилитации:

- комплекса фармакологических, физиотерапевтических и других мероприятий, направленных на подавление основного синдрома заболевания - патологического влечения к психоактивным веществам;

- нивелирование астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и интеллектуально-мнестических расстройств, обусловленных злоупотреблением психоактивными веществами;

- восстановление коммуникативных навыков;

- обучение пациентов навыкам противостояния стрессовым ситуациям и умению сказать наркотикам "нет";

- обучение умению определять предвестники обострения влечения к психоактивным веществам и преодолевать рецидивы заболевания;

- обучение анализу и оценке саморазрушающего и конструктивного поведения;

- формирование ответственности за свое поведение и здоровый образ жизни;

- формирование (или восстановление) навыков систематического труда и учебы;

- стабилизация профессиональных отношений, возобновление положительных социальных контактов;

- нейтрализации наркотической субличности и ее влияния на личность в целом, осознание и развитие здоровых конструктивных частей личности;

- формирование и закрепление нормативной ценностной ориентации и позитивных морально-этических установок;

- формирование реальной жизненной перспективы;

- восстановление семейных отношений;

- психотерапевтическая работа с родственниками больных, направленной на расширение их знаний о медико-социальных последствиях наркомании, обучение навыкам оказания психологической поддержки больным и контролю их состояния с целью предупреждения рецидивов заболевания, преодоление созависимости;

- медико-социальная профилактика срывов (одно- или двукратное употребление наркотиков на фоне ремиссии) и рецидивов заболевания;

- формирование мотивации на участие в реабилитационных программах и стремления к жизни без психоактивных веществ;

- формирование целенаправленной деятельности и повышения нормативных уровней притязаний и социальных интересов;

- восстановление эмоциональной адекватности, умения дифференцировать положительные и отрицательные эмоции с акцентом на приоритет положительных эмоций при решении личных и социальных задач;

- повышение качества жизни наркологических больных, стремящихся пройти программу реабилитации и избежать рецидивов заболевания.

2. Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых в реабилитации больных наркоманией.

3. Установление единых требований к порядку реабилитации больных наркоманией.

4. Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным наркоманией медицинскую помощь.

5. Контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в лечебно-профилактическом учреждении.

Область распространения настоящего Протокола - специализированные наркологические учреждения и подразделения лечебно-профилактических учреждений, включая амбулаторное реабилитационное отделение, стационарное реабилитационное отделение (центр).

В данном документе не рассматриваются случаи реабилитации больных наркоманией в сочетании с эндогенными психическими заболеваниями, выраженным слабоумием (олигофрения, деменция), декомпенсированной стадией психопатии, а также при выраженной антисоциальной (криминальной) ориентации больных, сопровождающейся отсутствием желания прекратить употребление психоактивных веществ, вызывающих болезненную зависимость.

В настоящем Протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

V. Ведение Протокола ведения больных

Ведение Протокола ведения больных "Реабилитация больных наркоманией" осуществляется ГУ "Национальный научный центр наркологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации. Система ведения предусматривает взаимодействие указанного учреждения со всеми заинтересованными организациями.

VI. Общие вопросы

Наркомания - заболевание, обусловленное зависимостью от наркотического средства или психотропного вещества. Это заболевание характеризуется определенной совокупностью симптомов и синдромов (синдром зависимости, абстинентный синдром, изменением толерантности и др.), а также медицинскими последствиями (соматические, неврологические нарушения), личностными изменениями (морально-этическим снижением) и асоциальным поведением.

Больной наркоманией - лицо, которому по результатам медицинского освидетельствования, проведенного в установленном порядке, поставлен диагноз "наркомания".

Опийная наркомания (код по МКБ 10 - F11.20) возникает в результате длительного злоупотребления природными или синтетическими опиатами. К природным опиатам относятся наркотики, получаемые из опия сырца (Papaver somniferum), содержащего 20 алкалоидов и дериватов опия (морфин, героин, кодеин, тебаин и др.). Из полностью синтетических опиатов используются: мепередин, метадон, пропоксифен. В настоящее время наиболее широко используемым опиатом в России является героин, отвар маковой соломки, опий-сырец.

Наркомания вследствие употребления каннабиноидов (код по МКБ 10 F12.20) возникает в результате злоупотребления различными сортами конопли. Действующим началом является содержащийся в экстракте конопли ароматический альдегид каннабинол, концентрация которого играет основную роль в картине наркотического опьянения. Наркотическими продуктами переработки конопли являются: марихуана, гашиш (смола из конопли), гашишное масло (экстракт каннабиса, коричневая маслянистая жидкость), бханг (водный настой из высушенных частей растения), синсемилья (соцветия и верхушечные листья женских растений культурной конопли, которые сушат и затем курят) и др.

Наркомания и токсикомания вследствие употребления седативных и снотворных веществ (код по МКБ 10 - F13.20) возникает вследствие злоупотребления производными барбитуровой кислоты (барбамил, фенобарбитал и др.), реладормом, транквилизаторами (феназепам, реланиум, элениум и др.).

Наркомания вследствие злоупотребления кокаином (код по МКБ 10 - F14.20) возникает вследствие злоупотребления кокаином, являющимся природным веществом, получаемым из кустарника коки (Erythroxylum coca). Используются листья коки, кокаиновая паста (сырой кокаин), концентрированный кокаин гидрохлорид (чистый кокаин), специальным образом обработанные кристаллы алкалоида кокаина ("крэк" - обозначение, используемое в быту).

Наркомания вследствие употребления других психостимуляторов (код по МКБ 10 - F15.20) возникает вследствие злоупотребления природными и синтетическими веществами, к которым относятся амфетамин (фенамин), метамфетамины (первитин), эфедрон (меткатинон), метилен диоксиметиламфетамин (МДМА-1, "экстази" - обозначение стимуляторов амфетаминового ряда, используемое в быту), кат и др.

Наркомания вследствие употребления галлюциногенов (код по МКБ 10 - F16.20) возникает в результате злоупотребления природными и синтетическими веществами, к которым относятся диэтиламин лизергиновая кислота (ЛСД), фенциклидин (РСР), псилоцин, псилоцибин (грибы рода Psilotsibum), мескалин (кактус вида пейот).

Полинаркомания возникает вследствие сочетанного злоупотребления двумя и более наркотиками и другими психоактивными веществами. Возможны различные комбинации и последовательность применения наркотических средств.

Лечением является совокупность медицинских мероприятий, направленных на устранение патологических процессов, развивающихся в больном организме, а также на устранение или облегчение страданий больного человека (например, дезинтоксикация, лечение психотических, постабстинентных, эмоциональных расстройств и т.д.).

Реабилитацией является совокупность медицинских (лечебных), психологических, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на восстановление физического и психического состояния больного, коррекцию, восстановление или формирование его социально приемлемых поведенческих, личностных и социальных качеств, способности приспособления к окружающей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления психоактивных веществ, вызывающих наркологическое заболевание.

В наркологии реабилитация неотделима от медикаментозного и физиотерапевтического воздействия, так как она начинается на самых ранних этапах лечения, практически с первых контактов больного с медицинским персоналом и, в свою очередь, лечебные технологии (медикаментозные, физиотерапевтические и др.) используются на всех этапах реабилитации.

Интеграция и реализация этих близких, но самостоятельных направлений медицины обеспечивает максимально эффективную помощь наркологическим больным, в связи с чем может быть признана "лечебно-реабилитационным процессом".

Реабилитационная среда в наркологии обеспечивается совокупностью факторов, организационных (реабилитационный центр, стационар, амбулатория, община, реабилитационное общежитие, соответствующие штаты и т.д.) и функциональных (медицинских, трудовых, психолого-психотерапевтических, образовательных, воспитательных, микросредовых, семейных), объединенных программой реабилитации. Среда реализации лечебно-реабилитационных программ, в которой конструируется микросоциальное окружение, постоянно поощряющее нормативное поведение и жизнь без наркотиков, имеет решающее значение в решении задач поэтапного восстановления физического и психического здоровья наркологических больных и их ресоциализации.

По статистическим данным, в России за последние 10 лет число больных наркоманией, находящихся под наблюдением диспансеров, увеличилось почти в 9 раз: в 1991 году - 21,2 на 100 тыс. населения, в 2000 году - 185,8. Вместе с тем, согласно исследованиям Научно-исследовательского института наркологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, в наркологические учреждения обращается за помощью один больной из семи, по данным Министерства внутренних дел Российской Федерации количество потребителей наркотиков превышает 3 миллиона человек. Следовательно, учитывая рост заболеваемости наркоманией, в настоящее время в стране имеется около 2,5-3 миллионов лиц, злоупотребляющих наркотиками.

Параллельно росту распространенности наркомании в общей популяции отмечается рост заболеваемости наркоманией среди подростков. За последние 10 лет она увеличилась в 17 раз: в 1991 году - 4,9 на 100 тыс. населения, в 2000 году - 84,5. Причем уровень заболеваемости наркоманией среди подростков почти в два раза выше, чем среди населения в целом: 84,5 на 100 тыс. подростков и 50,6 на 100 тыс. всего населения.

Больные опийной наркоманией составляют подавляющее большинство среди всего контингента больных наркоманией, поступивших на стационарное лечение. В частности, среди всех больных наркоманией, прошедших стационарное лечение в 2000 году, группа опиатных наркоманов составляет 97,6%; в том числе среди сельских жителей - 95,4%, среди детей - 91,7%, среди подростков - 96,7%.

Сугубо лечебные мероприятия позволяют добиться эффективности лишь у 3-5% больных наркоманией. Адекватное использование реабилитационных технологий повышает эффективность работы с больными до 70%. Следовательно, медико-социальная реабилитация не только снижает финансовые расходы на восстановление и ресоциализацию больных наркоманией, но и, естественно, повышает уровень качества их жизни.

Особенности клиники наркомании на этапе реабилитации

Комплекс клинической картины на основных периодах и этапах лечебно-реабилитационного процесса составляют:

- синдром зависимости;

- синдром отмены;

- астенический (неврастенический) синдром;

- аффективные синдромы (депрессивный, дистимический, дисфорический);

- поведенческие расстройства (декомпенсация психопатий, психопатоподобное поведение и др.);

- интеллектуально-мнестические расстройства, наблюдаемые при некоторых видах наркомании и токсикомании в результате многолетнего злоупотребления психоактивными веществами.