Форма акта отбора образцов автомобильной системы (устройства) вызова экстренных оперативных служб на испытания
АКТ
отбора образцов
(наименование продукции) | ||||||||||||||||
1. Наименование предприятия, изготовившего продукцию, его подчиненность | ||||||||||||||||
2. Наименование организации (подразделения), где отбиралась продукция | ||||||||||||||||
3. Наименование вида продукции | ||||||||||||||||
(серийный выпуск или партия определенного | ||||||||||||||||
размер партии | ||||||||||||||||
размера или единица продукции) | ||||||||||||||||
4. Наименование документа, по которому изготовлена продукция | ||||||||||||||||
5. Цель направления продукции на испытания | ||||||||||||||||
6. Место отбора образцов | дата | |||||||||||||||
N образцов | ||||||||||||||||
7. Результат наружного осмотра образцов | ||||||||||||||||
8. N документа | ||||||||||||||||
и дата сдачи-приемки образцов в испытательную лабораторию | ||||||||||||||||
9. Образцы отобраны методом наибольшей объективности по ГОСТ 18321 и опломбированы | ||||||||||||||||
10. Образцы упакованы | ||||||||||||||||
(упаковка или транспортная тара) | ||||||||||||||||
11. Дата отправки образцов в ИЛ | ||||||||||||||||
12. Образцы отправлены в ИЛ | ||||||||||||||||
(нарочным, по почте и др.) | ||||||||||||||||
Представитель заявителя | Представитель испытательной лаборатории | |||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||