МУ 3.1.2837-11

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита А

1. РАЗРАБОТАНЫ: Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (А.А.Мельникова); ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (О.П.Чернявская, Н.Я.Жилина); ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора (В.П.Чуланов, С.В.Комарова, Н.Н.Пименов); ФГУН "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера" Роспотребнадзора (С.Л.Мукомолов); Учреждением Российской академии медицинских наук "Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН" (И.В.Шахгильдян, О.Н.Ершова); Учреждением Российской академии медицинских наук "Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П.Чумакова РАМН" (М.И.Михайлов); ФГУН "Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. академика И.Н.Блохиной" Роспотребнадзора (Т.Н.Быстрова); ФГУН "Научно-исследовательский институт дезинфектологии" Роспотребнадзора (Л.Г.Пантелеева, Н.Н.Левчук); Учреждением Российской академии медицинских наук "Научно-исследовательский институт экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н.Сысина РАМН" (А.Е.Недачин).

2. УТВЕРЖДЕНЫ Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 28 января 2011 г.

3. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, а также могут быть использованы специалистами организаций здравоохранения и других организаций.

1.2. Методические указания определяют основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при вирусном гепатите А.

2. Используемые термины и сокращения

ВГ - вирусные гепатиты

ВГА - вирус гепатита А

ГВ - гепатит В

ГС - гепатит С

ГD - гепатит D

ОГА - острый гепатит А

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛПО - лечебно-профилактическая организация

ОВГ - острый вирусный гепатит

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

anti-HAV IgG - антитела класса IgG к ВГА

anti-HAV IgM - антитела класса IgM к ВГА

3. Общие сведения

В последние годы произошли существенные изменения эпидемического процесса острого гепатита А (ОГА) в Российской Федерации. В первую очередь это касается значительного снижения его интенсивности практически на всей территории страны.

Впервые за многие годы наблюдения заболеваемость ОГА в целом по стране в конце первой декады XXI века оказалась ниже 10 на 100 тыс. населения. Однако, как и в предыдущие годы, показатели заболеваемости могут различаться в несколько раз даже в пределах одного региона.

Анализ регистрируемой в настоящее время заболеваемости лишь частично отражает истинную интенсивность эпидемического процесса, что связано со значительным количеством стертых и субклинических форм инфекции, а также ограничениями в использовании специфических методов лабораторной диагностики ОГА. В последние годы в стране регистрировались групповые заболевания, преимущественно в детских образовательных организациях. Возросло количество случаев микст-инфекции гепатита А с хроническими вирусными гепатитами В и С.

Снижение интенсивности циркуляции вируса в последние годы привело к снижению коллективного иммунитета к ВГА, особенно среди подростков и взрослых, и, следовательно, к смещению максимальных показателей заболеваемости детей дошкольного возраста на старшие возрастные группы, которые в настоящее время активно включаются в эпидемический процесс.

Таким образом, относительно высокий уровень заболеваемости на ряде территорий, вовлеченность в эпидемический процесс работоспособного населения, увеличение доли среднетяжелых и тяжелых клинических форм инфекции, масштабные водные и пищевые вспышки свидетельствуют о сохраняющейся высокой эпидемиологической и социально-экономической значимости ОГА для страны. Вместе с тем, к настоящему времени накоплены новые знания о диагностике, эпидемиологии и профилактике острого гепатита А.

3.1. Этиология

3.1.1. Возбудителем ОГА является вирус, принадлежащий к роду Hepatovirus семейства Picornaviridae и имеющий диаметр 27-32 нм. Геном представлен одноцепочечной линейной молекулой РНК размером около 7500 нуклеотидов. В настоящее время установлено наличие шести генотипов вируса гепатита А (ВГА), обозначаемых римскими цифрами (I-VI). Генотипы I, II, III вызывают заболевание у человека. Внутри I и III генотипов выделяют субтипы, обозначаемые заглавными латинскими буквами А и В (IA, IB, IIIА, IIIВ). Различия в строении генома не влияют на строение антигенной детерминанты, контролирующей выработку вируснейтрализующих антител. Это обусловливает циркуляцию только одного серотипа вируса.

3.1.2. ВГА устойчив во внешней среде: при комнатной температуре он сохраняет инфекционные свойства от нескольких недель до 1 месяца, при температуре 4 °С - в течение нескольких месяцев, при температуре -20 °С - на протяжении нескольких лет. При 60 °С ВГА полностью сохраняется в течение 60 мин, частично инактивируется за 10-12 ч. Кипячение инактивирует вирус через 5 мин. Под действием УФ-излучения мощностью 1,1 Вт инактивация вируса происходит через 1 мин. В присутствии хлора в концентрации 0,5-1,0 мл/л при рН 7,0 ВГА выживает 30 мин и более, что определяет его способность сохраняться в хлорированной водопроводной воде. Полная инактивация вируса при концентрации хлора 2,0-2,5 мг/л происходит в течение 30 мин.

3.2. Лабораторная диагностика острого гепатита А и интерпретация результатов

3.2.1. Лабораторная диагностика ОГА проводится серологическим и молекулярно-биологическим методами исследования.

3.2.1.1. Серологическим методом в сыворотке крови определяют наличие иммуноглобулинов классов М и G к вирусу гепатита A (anti-HAV IgM и anti-HAV IgG).

3.2.1.2. Молекулярно-биологическим методом в сыворотке крови определяют РНК вируса гепатита А.

3.2.2. Диагноз "острый гепатит А" (ОГА) устанавливается при выявлении в сыворотке крови пациента с подозрением на гепатит А иммуноглобулинов класса М к вирусу гепатита A (anti-HAV IgM) или РНК ВГА.

3.2.3. Лабораторное обследование контактных лиц позволяет не только выявить больных ОГА, но также определить тактику в отношении здоровых лиц, выявив среди них иммунных и неиммунных к ВГА. Для этого наряду с определением anti-HAV IgM или РНК ВГА рекомендуется определение anti-HAV IgG.

3.2.3.1. При отсутствии возможности обследования контактных лиц на РНК ВГА целесообразно выявлять у них в сыворотке крови иммуноглобулины классов М и G к вирусу гепатита A (anti-HAV IgM и anti-HAV IgG) в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.

Выявление в сыворотке крови контактного лица anti-HAV IgM при отсутствии anti-HAV IgG свидетельствует о его заболевании ОГА.

Выявление в сыворотке крови контактного лица anti-HAV IgM и anti-HAV IgG свидетельствует о текущем ОГА либо недавно перенесенном гепатите А.

Отсутствие в сыворотке крови anti-HAV IgM и anti-HAV IgG свидетельствует о восприимчивости контактного лица к ВГА и является показанием для проведения вакцинопрофилактики.

Выявление в сыворотке крови контактного лица anti-HAV IgG при отсутствии anti-HAV IgM свидетельствует о наличии иммунитета к ВГА в результате перенесенной ранее инфекции или эффективной вакцинации.

3.2.3.2. В лабораториях, оснащенных оборудованием для проведения молекулярно-биологических и серологических исследований, у контактных лиц целесообразно выявлять в сыворотке крови РНК ВГА и иммуноглобулины класса G к вирусу гепатита A (anti-HAV IgG) в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.

Выявление в сыворотке крови контактного лица РНК ВГА вне зависимости от наличия/отсутствия anti-HAV IgG свидетельствует о его заболевании ОГА.

Отсутствие в сыворотке крови anti-HAV IgG и РНК ВГА свидетельствует о восприимчивости контактного лица к вирусу гепатита А и является показанием для проведения вакцинопрофилактики.

Выявление в сыворотке крови контактного лица anti-HAV IgG при отсутствии РНК ВГА свидетельствует о наличии иммунитета к вирусу гепатита А в результате перенесенной ранее инфекции или эффективной вакцинации.

3.2.3.3. При обследовании контактных лиц в очаге ОГА предпочтительнее определение в сыворотке крови РНК ВГА вместо anti-HAV IgM, учитывая низкое положительное предсказательное значение anti-HAV IgM у здоровых контактных лиц, что обусловлено высокой частотой ложноположительных результатов.

3.3. Эпидемиологические проявления острого гепатита А

3.3.1. Источники инфекции

3.3.1.1. Острый гепатит А - это антропонозная инфекция, при которой единственным источником вируса является человек. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 7 до 50 дней, чаще составляя 35 дней.

3.3.1.2. Неоднородность реакций людей на внедрение вируса и вариабельность заражающей дозы вируса определяют разнообразие клинических вариантов течения инфекции: желтушный, безжелтушный, стертый и субклинический (инаппарантный) варианты.

3.3.1.3. Основное эпидемиологическое значение имеют лица с безжелтушным, стертым и субклиническим вариантами течения ОГА. У взрослых преобладают желтушные формы ОГА, составляя 85-100%. Среди детей число больных безжелтушным и субклиническим (инаппарантным) вариантами течения инфекции может в 5-8 раз превосходить число больных с выраженной клинической картиной, т.е. эпидемический процесс в основном развивается скрыто.

3.3.1.4. ВГА в наибольшей концентрации выявляется в фекалиях больного в последние 7-10 дней инкубации и в первые дни болезни, соответствующие по продолжительности преджелтушному периоду, т.е. от 2 до 14 дней (чаще 5-7 дней). Продолжительность выделения вируса при различных вариантах инфекции существенно не отличается. С появлением желтухи у большинства больных выделение вируса прекращается или его концентрация в фекалиях значительно сокращается, и лишь в отдельных случаях выделение продолжается в течение 2-3 недель.

3.3.1.5. Больные затяжными формами (5-8%) и обострениями (около 1%) ОГА имеют эпидемиологическое значение, особенно при наличии у них иммунодефицитных состояний, которые могут сопровождаться длительной вирусемией. Хроническое течение гепатита А не установлено.

3.3.2. Механизм, пути и факторы передачи инфекции

3.3.2.1. Передача ВГА осуществляется посредством фекально-орального механизма, который реализуется всеми путями, характерными для кишечных инфекций: водным, пищевым и контактно-бытовым.

3.3.2.2. Водный путь передачи может проявляться в виде типичных острых или хронических водных эпидемий. Инфицирование людей происходит при использовании недоброкачественной питьевой воды, купании в загрязненных водоемах и бассейнах, при интенсивном загрязнении стоками водоемов вблизи водозаборов, отсутствии или нарушении регламентированной ГОСТом водоподготовки и правил обеззараживания воды, подаваемой населению, при использовании технических водопроводов, нарушении санитарно-технического состояния разводящей водопроводной сети в сочетании с дефицитом воды и подсосом канализационных стоков или загрязненных грунтовых вод. Фактором передачи также может быть вода колодцев и других нецентрализованных источников водоснабжения.

При умеренном загрязнении фекалиями источников водоснабжения у лиц с высокой резистентностью возникают преимущественно недиагностируемые формы инфекции, обусловливающие приобретение населением иммунитета.

3.3.2.3. Пищевые продукты являются фактором передачи в случаях загрязнения их вирусом на пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания и торгов ли любой формы собственности. Источниками вируса при этом является персонал с недиагностированными формами ОГА, нарушающий правила личной гигиены. В некоторых случаях контаминация вирусом пищевых продуктов происходит в связи с авариями на канализационных сетях в указанных учреждениях.

Ягоды, овощи и зелень контаминируются вирусом при их выращивании на полях орошения или сельскохозяйственных угодьях, на которых используются в качестве удобрения необеззараженные сточные воды. Пищевые продукты могут загрязняться ВГА в процессе их приготовления с использованием недоброкачественной воды при их обработке и приготовлении, мытье посуды. Морепродукты, добытые в загрязненных сточными водами прибрежных водах, могут быть контаминированы ВГА.

3.3.2.4. Бытовой путь передачи реализуется при нарушении санитарно-гигиенических правил и правил личной гигиены, что чаще наблюдается в детских коллективах и семьях. Факторами передачи при этом служат руки, а также все предметы, контаминированные ВГА. Кроме этого, вариантом контактной передачи ВГА является его передача при орально-анальных и орально-генитальных контактах.

3.3.2.5. В случае длительной вирусемии не исключается передача ВГА парентеральным путем. Имели место случаи посттрансфузионного ОГА, масштабные вспышки ОГА среди больных гемофилией, получавших препараты факторов свертывания, а также среди лиц, потребляющих инъекционные психотропные препараты.

3.3.3 Восприимчивость к острому гепатиту А

При любом варианте течения ОГА образуются специфические иммуноглобулины классов М и G (anti-HAV IgM и anti-HAV IgG). Иммуноглобулины класса М выявляются в сыворотке крови в конце инкубационного периода и сохраняются чаще в течение 3-4 месяцев. Иммуноглобулины класса G могут циркулировать пожизненно. Лица, не имеющие anti-HAV IgG, восприимчивы к гепатиту А.

3.3.4. Эпидемиологически значимые группы населения

3.3.4.1. Наибольший риск заболевания ОГА имеют следующие группы населения:

1) лица, использующие для питьевых целей недоброкачественную воду:

поверхностных водных объектов;

источников нецентрализованного водоснабжения, оборудованных с нарушениями требований санитарных правил и нормативов;

источников централизованного водоснабжения, не подвергающуюся надежной очистке и обеззараживанию, прежде всего при авариях на канализационных и водопроводных сетях;

в районе стихийных бедствий (землетрясения, паводки, наводнения) и других чрезвычайных ситуаций;

2) военнослужащие воинских частей, дислоцированных или ведущих боевые действия в районах с неудовлетворительными санитарно-бытовыми условиями проживания или негарантированным водоснабжением;

3) лица, выезжающие в эндемичные по ОГА страны;

4) дети и персонал детских дошкольных организаций, закрытых учреждений круглосуточного пребывания детей и взрослых, функционирующих с нарушениями санитарно-гигиенических правил;

5) медицинский персонал, в первую очередь, инфекционных и психиатрических отделений, при несоблюдении противоэпидемического режима;

6) лица, употребляющие инъекционные наркотические препараты.

3.3.4.2. К эпидемиологически значимым профессиям, представители которых в случае заболевания ОГА создают угрозу заражения для больших групп населения, относятся: