МУ 3.3.1.2045-06
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
3.3.1. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА
Осложнения после прививок против оспы:
клинические формы, лечение, профилактика, диагностика, мониторинг
Дата введения 2006-03-01
1. РАЗРАБОТАНЫ Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Г.Г.Онищенко, Ю.М.Федоров); ФГУП "Государственный научный центр биотехнологии и вирусологии "Вектор" (С.С.Маренникова, М.П.Богрянцева); ГУ Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН (Э.Б.Гурвич); ФГУН Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича (С.Г.Алексина, Н.А.Озерецковский); ГУЗ Медико-санитарная часть N 163 Федерального Управления "Медбиоэкстрем" при Минздравсоцразвития России (Л.И.Локтева).
2. РЕКОМЕНДОВАНЫ к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 6 октября 2005 года (протокол N 3).
3. УТВЕРЖДЕНЫ И ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 23 января 2006 года.
1. Область применения
Методические указания предназначены для специалистов органов и организаций Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, учреждений и структурных подразделений других федеральных органов исполнительной власти, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, а также могут использоваться организациями здравоохранения при проведении прививок против натуральной оспы в рамках подготовки к возможным биотеррористическим актам и по эпидемическим показаниям в случае появления натуральной оспы на территории Российской Федерации.
2. Общие сведения
Вакцинопрофилактика оспы с помощью живой оспенной вакцины, которая осуществлялась в прошлом во всем мире, обеспечивала индивидуальный и коллективный иммунитет к натуральной оспе. Обязательное оспопрививание было единственным эффективным способом сократить заболеваемость и сохранить жизнь миллионам людей. В совокупности с созданной системой активного противоэпидемического надзора вакцинация населения привела к ликвидации натуральной оспы в мире.
В связи с ликвидацией инфекции с 1980 г. была прекращена иммунизация против оспы. В настоящее время население практически не имеет иммунитета к этой высококонтагиозной особо опасной инфекции. Существующая потенциальная угроза биотеррористических актов с использованием вируса натуральной оспы диктует необходимость восстановления одной из основных мер защиты - создания иммунитета к оспе путем вакцинации лиц с повышенным риском заражения в случае появления оспы в стране. В то же время опыт многолетнего повсеместного применения оспенной вакцины свидетельствует о том, что она обладает определенной реактогенностью и в отдельных случаях вызывает у привитых чрезмерно сильные реакции и осложнения, требующие врачебного вмешательства. Описание нормального течения вакцинального процесса дано в МУ 3.3.1.2044-06 "Проведение вакцинопрофилактики натуральной оспы".
В настоящих методических указаниях описаны клинические формы поствакцинальных осложнений (ПВО), методы их лечения и профилактики, а также способы диагностики и мониторинг ПВО.
3. Сильные (аномальные) вакцинальные реакции
1 К сильным местным реакциям на вакцинацию относят: распространенную (свыше 10 см в диаметре) гиперемию и отек на месте прививки и/или развитие в зоне прививки дополнительных (дочерних) пустул при температуре выше 39 °С.
4. Поствакцинальные осложнения
Вакцинальная язва - образование глубокого дефекта подлежащих тканей в месте вакцинации с медленным заживлением. Прогноз благоприятный, обычно госпитализации не требуется.
Другие осложнения условно делят на три группы:
- осложнения, сопровождающиеся высыпаниями на коже и слизистых;
- осложнения со стороны центральной нервной системы;
- обострение под влиянием прививки соматических и хронических заболеваний.
4.1. Осложнения, сопровождающиеся высыпаниями на коже и слизистых оболочках
Инокуляция вируса вакцины (ауто- и гетероинокуляция). Вакцинальный процесс протекает с развитием вакцинальных элементов (везикул, пустул) на разных участках кожи и слизистых вакцинированного в результате механического переноса вируса с места прививки (аутоинокуляция). То же самое может иметь место при инфицировании от вакцинированных лиц, находящихся с ним в тесном контакте (гетероинокуляция). Течение доброкачественное, за исключением случаев инфицирования глаз, что может повлечь за собой развитие кератита, иридоциклита, хориоретинита, а также заражения по контакту с вакцинированными больными экземой, нейродермитом и другими кожными заболеваниями. В этих случаях показана госпитализация и назначение специального лечения.
Аллергическая сыпь возникает обычно на высоте вакцинальной реакции. Она может быть пятнистой или папулезной, везикулы и пустулы не развиваются. Длительность течения от 3-4 дней до 1-2 недель. Как правило, протекает легко и обычно не требует специального вмешательства. Исключение составляют возникающие в редких случаях полиморфная экссудативная эритема и, особенно, аллергический дерматит (синдром Стивенса-Джонсона) с поражением кожи и слизистых оболочек, а также некротический эпидермолиз (синдром Лайла), которые могут протекать очень тяжело. В этих случаях необходима госпитализация больного и назначение специальной терапии.
Генерализованная вакциния. Возникает в результате гематогенного распространения вируса и проявляется в развитии вакцинальных элементов на различных участках кожи и слизистых оболочек. Наблюдается, в основном, спустя 8-10 дней после прививки (вариации от 3 до 17 дней). Общее состояние больного обычно удовлетворительное, но иногда осложнение протекает с высокой температурой и выраженной интоксикацией. Тяжелое течение может быть обусловлено присоединением вторичной гнойной инфекции и развитием сепсиса.
Вакцинальная экзема - тяжелое осложнение, развивающееся в результате попадания вируса вакцины на патологически измененную кожу (у больных экземой, нейродермитом), в том числе при контакте таких больных с недавно вакцинированными. Инкубация 4-12 дней. Процесс проявляется в резком ухудшении течения основного заболевания и наслоении на него специфического вакцинального процесса. Кожа на пораженных участках становится отечной, гиперемированной. По краям появляются отдельные везикулы, которые затем сливаются и изъязвляются. Серозное отделяемое язв становится гнойным. Кожа принимает характерный вид пчелиных сот. Заболевание сопровождается высокой температурой, интоксикацией и протекает тем тяжелее, чем обширнее участки поражения; нередко осложняется присоединением вторичной инфекции. Может приводить к смерти.
Ползучая вакциния. Инкубационный период 8-11 дней, иногда удлиняется до 14-27 дней. Характеризуется длительным течением местной кожной реакции: корочки, образование которых запаздывает, начинают мокнуть, возникают эрозивные участки и дочерние элементы. Местная реакция "расползается", распространяясь на плечо и предплечье. Общее состояние обычно нарушается незначительно. Прогноз благоприятный.
Прогрессирующая (некротическая, гангренозная) вакциния. Характеризуется тяжелым клиническим течением, образованием некрозов в месте вакцинации, распространением кожных элементов на различные участки кожи с тенденцией к некротизации пораженных участков. Процесс обратного развития элементов выражен очень слабо. Осложнение отличается затяжным течением (от нескольких недель до нескольких месяцев) и может заканчиваться летальным исходом. Встречается крайне редко и связывается с наличием дефектов иммунной системы.
4.2. Осложнения, сопровождающиеся поражениями центральной нервной системы
Эти осложнения являются наиболее тяжелыми по клиническому течению и прогнозу.
Энцефалическая реакция (энцефалопатия, судорожный синдром) возникает обычно в разгар вакцинальной реакции (в основном, между 4-м и 11-м днями после прививки). У взрослых наблюдается редко. Удлинение инкубационного периода возможно при присоединении респираторных заболеваний в вакцинальном периоде или при повышенной судорожной готовности (наличии судорожных приступов незадолго перед вакцинацией). Проявляется в виде остро возникающих приступов судорог (иногда повторных), обычно на фоне высокой температуры, с потерей сознания или без нее и другими симптомами общемозгового характера (психомоторное возбуждение, нарушение сна, галлюцинаторный синдром и пр.). Длительность судорог колеблется от нескольких минут до нескольких часов (редко суток). Течение, как правило, благоприятное: все явления (легкие нарушения координации, вздрагивания, нистагм, высокие сухожильные рефлексы и др.) обычно исчезают в течение 2-х суток. Возможны остаточные явления (у детей - отставание в психофизическом развитии). В крайне редких случаях возможен смертельный исход, обусловленный быстро развивающимся отеком мозга. В этих случаях исход часто зависит от быстроты госпитализации и проведения реанимационных мероприятий. При летальном исходе патоморфологическая картина типична для энцефалопатии: отек и полнокровие мозга, резкие циркуляторные расстройства (стазы, геморрагии и др.). В отличие от энцефалита воспалительные изменения и демиелинизация отсутствуют.
Поствакцинальный энцефалит (ПВЭ) (менингоэнцефалит, энцефаломиелит). Тяжелое осложнение, которое наблюдается в редких случаях после первичной вакцинации и исключительно редко после ревакцинации. Развивается в сроки между 5-м и 13-м днем, реже в более поздние сроки после вакцинации, на фоне уже угасающей общей и местной реакции на прививку. Как правило, развивается остро, с высокой температурой, судорогами, потерей сознания. Судороги могут быть общими или локальными, кратковременными или длительными. Возможны очаговые поражения нервной системы, чаще в виде двигательных нарушений по типу моно- и гемипарезов. При постепенном развитии первыми симптомами являются вялость, сонливость, заторможенность, сопровождающиеся гипертермией, рвотой; неврологическая симптоматика может развертываться постепенно, иногда в течение 3-4 дней, затем наступает полная потеря сознания, развиваются судороги. Течение длительное, с медленным обратным развитием неврологических нарушений. При благоприятном течении общее состояние улучшается, возможно полное исчезновение неврологической симптоматики. У части больных сохраняются стойкие остаточные явления: двигательные нарушения (спастические парезы), нарушение функции тазовых органов, у детей возможна психофизическая задержка развития. При поражении дыхательного и сердечно-сосудистого центров с явлениями отека и набухания головного мозга возможен смертельный исход.
При патоморфологическом исследовании отмечаются периваскулярные геморрагии, перивенозные очаги пролиферации клеток микроглии и лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация; в ряде случаев - демиелинизация, нарушения циркуляции, умеренно выраженная дистрофия нейронов. Эти изменения, характерные для перивенозного демиелинизирующего микроглиального энцефалита у детей старшего возраста и взрослых, изредка наблюдаются и у детей более раннего возраста.
Дифференциальный диагноз между энцефалической реакцией и ПВЭ нередко затруднителен из-за возможности возникновения легкой формы энцефалита или, наоборот, тяжелого течения энцефалической реакции с возможным летальным исходом. Поэтому каждый больной с любыми начальными неврологическими проявлениями в вакцинальном периоде (головной болью, рвотой, судорогами, потерей сознания, парезами различных мышечных групп, нарушением координации движений и речи, потерей чувствительности, нарушением функции тазовых органов и др.) должен быть немедленно госпитализирован.
В возможно более ранние сроки от начала заболевания необходимо провести вирусологические и бактериологические исследования для уточнения диагноза и выявления сопутствующих заболеваний (гриппа, парагриппа, аденовирусной, энтеровирусной и менингококковой инфекций). Материалами для лабораторных исследований служат отделяемое носоглотки, кровь, ликвор.
Полирадикулоневрит. Характеризуется появлением слабости, болей в руках и ногах, ограничением подвижности в них; возможны дистальные нарушения чувствительности, арефлексия, гипотрофия мышц, иногда - менингеальный синдром. Прогноз благоприятный.
Прочие клинические формы осложнений (серозный менингит, миелит, мононеврит, арахноидит) - крайне редки.
Утяжелению клинического течения может способствовать неблагополучный неврологический фон: опухоль головного мозга, врожденная патология и травмы центральной нервной системы.
4.3. Обострение соматических и хронических заболеваний
Под влиянием вакцинации могут обостряться различные соматические заболевания или выявляться латентно текущие патологические состояния. Это могут быть сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия и другие болезни сердца, гипертоническая болезнь и др.), заболевания крови (лейкемия, лейкоз и др.), нефриты и нефрозы, заболевания печени, кожи, нервной и эндокринной систем, желудочно-кишечные и хронические инфекционные заболевания. Инфекционные заболевания, возникшие на фоне вакцинации, в том числе менингококковая инфекция и болезни органов дыхания, могут принимать тяжелое клиническое течение. Следует учитывать, что вакцинальная реакция развивается у первично прививаемых в относительно поздние сроки, поэтому симптомы, возникшие в ранние сроки вакцинального процесса (1-3-й дни после прививки), могут свидетельствовать о наслоении интеркуррентных инфекций.
Присоединение вторичной инфекции (чаще острых респираторных заболеваний) утяжеляет течение вакцинального процесса - в таких случаях очень важно своевременное распознавание присоединившегося заболевания и назначение соответствующего лечения (особенно при начинающейся пневмонии).
5. Лечение поствакцинальных осложнений
В случаях затяжного течения сильных вакцинальных реакций и тяжелых осложнений показана госпитализация в боксированное отделение или изолированную палату. Отделения, куда помещают больных, в том числе неврологические, должны быть обеспечены аппаратурой и оснащением для интенсивной и неотложной терапии.
Методы терапии поствакцинальных осложнений (ПВО) включают в себя комплекс следующих мероприятий:
- специфическое лечение;
- борьба с гипертермией;
- проведение дезинтоксикации;
- применение гипосенсибилизирующих и антигистаминных препаратов;
- противосудорожная и дегидратационная терапия (при осложнениях со стороны центральной нервной системы);
- профилактика и лечение сопутствующих бактериальных и вирусных инфекций или обострений соматических и хронических заболеваний;
- симптоматическая терапия.
5.1. Специфическая терапия
Средством специфического лечения является серотерапия. Серотерапию осуществляют применением специфического противооспенного иммуноглобулина, полученного из крови вакцинированных против оспы доноров. Введение иммуноглобулина (внутримышечно) показано: при кожных осложнениях (вакцинальная экзема, прогрессирующая вакциния, тяжелое течение генерализованной вакцинии), а также при неврологических осложнениях (энцефалит, энцефаломиелит, менингоэнцефалит), при тяжелых местных и общих реакциях, инфицировании века и глаз (при отсутствии поствакцинального кератита*).
_____________
* По мнению ряда специалистов, противооспенный иммуноглобулин противопоказан при наличии поствакцинального кератита.
