МУ 1.3.1877-04

     Методические указания

1.3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Порядок сбора, упаковки, хранения, транспортирования
 и проведения лабораторного анализа биологического
материала от больных (и умерших) пациентов с подозрением
 на тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС)

Дата введения 2004-03-04

1. Разработаны: Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России (М.П.Шевырева, Ю.М.Федоров); Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава России (Е.Н.Беляев, И.В.Брагина, Э.Ф.Опочинский, М.В.Зароченцева, Т.В.Воронцова); ЦНИИ эпидемиологии Минздрава России (В.В.Малеев, Н.а.Семина, Г.А.Шипулин); Центром специальной лабораторной диагностики и лечения особо опасных и экзотических инфекционных заболеваний (В.И.Марков, В.А.Меркулов).

2. Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Министерстве здравоохранения Российской федерации (протокол N 22 от 30.01.04).

3. Утверждены и введены в действие Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации - Первыи заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г.Онищенко 4 марта 2004 года.

4. Введены впервые.

1. Область применения

1.1. В настоящих методических указаниях определены порядок сбора, правила упаковки, хранения, транспортирования и лабораторной диагностики биологического материала от больных (и умерших) пациентов с подозрением на тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС).

1.2. Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы и лечебно-профилактических организаций, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.

2. Общие требования

Все работы по сбору, транспортированию и подготовке проб клинического и секционного материала осуществляют в строгом соответствии с требованиями СП 1.3.1285-03 "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)", СП 1.2.036-95 "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности", МУ 1.3.1794-03 "Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного микроорганизмами I-II групп патогенности".

3. Координация деятельности учреждений,
 осуществляющих диагностику ТОРС

3.1. Первичное исследование материала от пациентов (умерших) методом ОТ-ПЦР и ИФА проводят на базе учреждений Госсанэпиднадзора в субъектах РФ в соответствии с порядком, указанным в п.6.

3.2. При получении положительных результатов исследований материал направляют в референтные лаборатории (прилож.1) для подтверждающего тестирования и депонирования. При этом:

- получение отрицательных результатов в подтверждающих тестах служит основанием для исключения диагноза ТОРС. При получении положительных результатов подтверждающих тестов диагноз ТОРС считают установленным. Результаты исследований в кратчайшие сроки передают в соответствующие учреждения Госсанэпиднадзора;

- материал для изоляции вируса и сыворотку крови переболевших направляют в Центр специальной лабораторной диагностики и лечения особо опасных и экзотических инфекционных заболеваний (далее - ЦСЛД);

- полученную в ходе исследования комплементарную ДНК, образующуюся в результате реакции обратной транскрипции ДНК с участием фермента ревертазы, направляют в Центр молекулярной диагностики инфекционных заболеваний (Центральный НИИ эпидемиологии Минздрава России) для проведения секвенирования.

3.3. При установлении диагноза ТОРС абсолютной информативностью обладает метод прямого секвенирования к ДНК по различным областям генома вируса. При возникновении дискордантных результатов исследований на этом этапе Центром молекулярной диагностики инфекционных заболеваний проводится дополнительное исследование кДНК и образцов клинического материала, полученных на различных этапах исследований.

4. Правила сбора клинического (секционного) материала

4.1. Сбор клинического материала и все последующие манипуляции с ним осуществляет медицинский работник лечебно-профилактического учреждения стерильными одноразовыми инструментами в стерильные одноразовые флаконы, пробирки, контейнеры. Все виды работ проводят в одноразовых медицинских перчатках.

4.2. Способы сбора, условия хранения и транспортирования материала для проведения лабораторной диагностики ТОРС должны соответствовать требованиям СП 1.2.036-95 "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности" и настоящих методических указаний (прилож.3).

4.3. В случаях, когда использование стабилизирующей (транспортной) среды является необходимым, сбор материала производят в пробирки со стабилизирующей средой, предоставляемой фирмой-производителем тест-систем. Недопустимо использование стабилизирующих сред других фирм.

4.4. Немедленно после сбора материала емкости с материалом необходимо плотно закрыть, не касаясь их внутренней поверхности и внутренней поверхности крышек.

5. Упаковка и транспортирование образцов

5.1. Все материалы, доставляемые в лабораторию, должны быть последовательно "дважды упакованы":

- в транспортную емкость (плотно закрывающиеся пробирки или флаконы с завинчивающимися крышками). Плотно закрытый верхний конец транспортной емкости вместе с крышкой для надежности заклеивают, например, парафинизированным полиэтиленом (парафильмом);

- в пластиковый пакет подходящего размера вместе с небольшим количеством любого адсорбирующего материала, например, ваты. Пластиковый пакет следует заклеить или запаять.

5.2. Два или более образца от одного пациента могут быть упакованы в один пластиковый пакет. Не допускается упаковывать образцы материалов от разных людей в один и тот же пакет.

5.3. Заклеенные пакеты с образцами помещают внутрь дополнительного пластикового контейнера с завинчивающейся крышкой. Строго дважды упакованные образцы материалов от разных пациентов могут быть транспортированы в одном дополнительном контейнере. В дополнительный контейнер также следует положить некоторое количество адсорбирующего влагу материала.

5.4. Описание особенностей конкретного образца, полную информацию и добавочные сведения, касающиеся образцов, а также способ транспортирования и название лаборатории назначения приклеивают к наружной стенке, дополнительного контейнера.

5.5. Плотно закрытые пластиковые контейнеры с заклеенными крышками помещают в термоизолирующий контейнер (термос), приспособленный для транспортирования биологических материалов.

5.6. Термоконтейнеры и термосы укомплектовывают охлаждающими элементами или льдом. Сроки и условия транспортирования упакованных проб клинического материала указаны в прилож.3.

5.7. Каждую пробу материала сопровождают бланком направления по форме (прилож.4), прикрепленным к наружной стенке контейнера.

5.8. Транспортирование проб клинического материала в референтную лабораторию (референс-центр) для дальнейшего исследования с целью подтверждения результатов осуществляется нарочным, информированным о правилах доставки материала.

6. Порядок проведения лабораторных исследований

6.1. Лабораторные исследования с целью диагностики ТОРС следует проводить у пациентов с респираторными заболеваниями тяжелого течения и неясной этиологии при наличии следующего комплекса симптомов:

- фебрильная лихорадка (температура тела выше 38 °С);

- кашель;

- затрудненное дыхание или дыхательная недостаточность;

- наличие характерных изменений на рентгенограмме грудной клетки;

- гиперферментемия;

- отсутствие эффекта от антибиотиков при их использовании по принятой схеме.

6.2. Исследование секционного материала от умерших на наличие вируса ТОРС проводят:

- при наличии данных, указывающих на сходство клинической картины заболевания, приведшего к летальному исходу, с описанной в п.6.1;

- при невозможности исключения такой клинической картины в анамнезе и наличии указаний о предшествовавшем посещении регионов, в которых регистрировались случаи ТОРС. Список регионов, в которых регистрировались случаи ТОРС, приведен в прилож.2.

6.3. Первоочередному обследованию при наличии указанной клинической симптоматики подвергаются лица, недавно посещавшие регионы, в которых регистрировались случаи ТОРС.

6.4. Лабораторные исследования с целью диагностики ТОРС следует проводить также у лиц без клинических проявлений заболевания при наличии тесного контакта с подозреваемым на ТОРС больным.

6.5. Исследования проводят с использованием диагностических тест-систем, разрешенных к применению в установленном порядке.

6.6. При обследовании пациента до 10 дня от начала заболевания используют метод ОТ-ПЦР двукратно с интервалом 5 дней. Для повышения результативности анализа методом ОТ-ПЦР необходимо исследовать как минимум три вида клинического материала: мазок из носоглотки (или смыв из носоглотки), мокроту и фекалии. Дополнительно также может быть исследована плазма крови. Каждую пробу клинического материала тестируют трехкратно.

При получении хотя бы одного положительного результата пробу считают первично положительной. Дополнительное тестирование проб методом ИФА в этом случае не проводят. Пробы материала и полученную кДНК отправляют в референтную лабораторию.

При получении отрицательных результатов ОТ-ПЦР проводят исследование методом ИФА с тестированием сывороток, взятых на 10, 20 и 30 дни заболевания. Результат считают положительным при выявлении сероконверсии или увеличении титра антител в фазе реконвалесценции не менее чем в 4 раза по сравнению с острой фазой. При получении положительного результата ИФА пробы клинического материала отправляют в референтную лабораторию.

6.7. При начале обследования пациента после 10 дня заболевания проводят параллельное исследование материала методом ОТ-ПЦР двукратно с интервалом 5 дней и тестирование парных сывороток, взятых на 10, 20 и 30 дни заболевания методом ИФА.

При получении положительного результата при любом методе исследования пробы клинического материала и полученную кДНК отправляют в референтную лабораторию.

При получении двукратных отрицательных результатов ОТ-ПЦР с интервалом в 5 дней и отрицательных результатах ИФА на 10, 20 и 30 дни заболевания диагноз ТОРС может быть исключен.

6.8. Лабораторное обследование контактных лиц проводят на всем протяжении инкубационного периода предполагаемого заболевания.

6.9. Секционный материал (ткани легкого, сегментарные бронхи, кровь, образцы фекалий), собранный в кратчайшие сроки после наступления смерти, тестируют методом ПЦР. Каждый вид секционного материала тестируют трехкратно. В случае получения хотя бы одного положительного результата пробу считают первично положительной и в кратчайшие сроки направляют в референтную лабораторию с целью подтверждения (верификации).

6.10. В референтной лаборатории пробу клинического (секционного) материала, давшую положительный результат при первичном тестировании методом ОТ-ПЦР, дополнительно трехкратно анализируют методом ОТ-ПЦР с использованием тест-системы, использовавшейся при первичном скрининге.