УТВЕРЖДАЮ
Начальник
Главного управления карантинных
инфекций Минздрава СССР
М.И.НАРКЕВИЧ

     
Начальник
Главного управления
лечебно-профилактической
помощи Минздрава СССР
В.И.КАЛИНИН

     
Начальник
Главного управления
лечебно-профилактической
помощи детям и матерям
Минздрава СССР
В.А.АЛЕКСЕЕВ
18 марта 1988 г. N 28-6/5

     

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИИ

Тропическая малярия (falciparum malaria, malignant malaria, subterminal malaria) - острая инфекционная болезнь протозойной природы циклического течения. Проявляется серией лихорадочных приступов, ежедневных или через день, увеличением размеров печени, селезенки, лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией, ускорением СОЭ. При отсутствии специфического лечения принимает злокачественный характер, требующий неотложной комплексной терапии.

1. Этиология и биология возбудителя

Возбудитель тропической малярии Plasmodium falciparum - одноклеточный микроорганизм. Жизненный цикл состоит из полового размножения (спорогония) в организме переносчика - самки комара рода Anopheles и бесполого размножения в организме человека - шизогонии. Шизогония включает две фазы - первую внеэритроцитарную, в клетках печени и последующие повторные циклы размножения в эритроцитах. В последних образуются бесполые формы, которые в течение 48 часов проходят ряд возрастных стадий, заканчивающихся образованием нового поколения паразитов. Наряду с бесполыми формами образуются половые, которые заражают комара, в котором происходит дальнейшее развитие половых форм паразита.

При тропической малярии в периферической крови образуются эритроциты с молодыми - кольцевидными бесполыми стадиями паразита. Развитие последующих возрастных стадий происходит в сосудах внутренних органов. Появление в крови зрелых стадий паразита свидетельствует о нарушении микроциркуляции крови, что наблюдается при злокачественном течении инфекции. Созревание половых форм P. falciparum происходит в сосудах внутренних органов в течение 8-12 дней, после чего зрелые половые формы появляются в периферической крови. Гаметоциты обнаруживаются в крови в течение месяца.

Возбудитель тропической малярии способен вырабатывать устойчивость к противомалярийным препаратам. Этому способствует длительное применение химиопрепаратов в очаге, если одновременно не назначают противомалярийные препараты с разным механизмом действия. Существуют штаммы возбудителя с резистентностью к препаратам разного механизма действия (множественная устойчивость). В одной и той же местности наряду с чувствительными к химиопрепарату штаммами паразита могут существовать и резистентные с разной степенью устойчивости.

Штаммы P. falciparum, устойчивые к пириметамину (син. хлоридин, тиндурин) и прогуанилу (син. бигумаль), зарегистрированы почти во всех зонах распространения этой инфекции. Устойчивость к хлорохину наиболее широко распространена в странах Юго-восточной Азии, регистрируется в ряде стран Южной и Центральной Америки, нарастает ее распространенность в странах Африки.

2. Эпидемиология

Источником инфекции при малярии является больной или паразитоноситель. Зрелые гаметоциты P. falciparum после появления в периферической крови сохраняют инвазионность для комара в течение месяца. В очагах малярии вследствие реинфекций гаметоносительство может быть постоянным (у коренных жителей).

Переносчиками малярии являются комары рода Anopheles. Активность передачи определяется видом комара, его восприимчивостью к возбудителю, пищевыми предпочтениями (человек, животное), природно-климатическими и другими экологическими факторами (температура, влажность, количество осадков, характер растительности, наличие скота и др.), обеспечивающими высокую численность переносчика, продолжительность его жизни, возможность контакта с человеком. Для завершения спорогонии P. falciparum требуется не ниже 18°, при 19-20° она заканчивается в течение 25-26 дней, при 28° - в течение 11 дней. В странах с влажным тропическим климатом передача тропической малярии происходит круглогодично, при сухом тропическом климате ограничивается периодом дождей. В районах субтропического и умеренного климата передача тропической малярии возможна лишь в теплое время года (лето, осень). Заражение малярией может произойти внутриутробно или в процессе родов, при переливании крови, при нарушении правил асептики - загрязненными кровью больного шприцами, иглами.

3. Патогенез, иммунитет

Развитие тканевых стадий P. falciparum в клетках печени происходит в инкубационном периоде, не проявляясь клинически. Лихорадка возникает в результате гемолиза пораженных эритроцитов, поступления в кровяное русло продуктов гемолиза, малярийного пигмента, пирогенных веществ из лейкоцитов крови и тканей. Нарастающая паразитемия, лихорадочная реакция вызывает нарушения гемостаза (тенденция к тромбозам в первые дни болезни, геморрагические явления к 5-7 дням), повышение вязкости крови, ацидоз, гипогликемию, артериальную гипотензию. Это приводит к нарушению микроциркуляции и гипоксии паренхимы мозга, печени, почек. Ко второй неделе болезни в мозгу, почках, печени возникают воспалительные реакции с периваскулярным поражением мозга, дистрофией, некрозом эпителия канальцев почек, реже - с развитием острого гломерулонефрита, малярийного гепатита. Интенсивный гемолиз сопровождается гемоглобинурией, снижается уровень фибриногена плазмы (менее 14-15 мг/л) и возможным развитием ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание).

У жителей эндемичных очагов тропической малярии к 10-15 годам формируется относительный иммунитет, инфекция ограничивается паразитоносительством, преимущественно гаметоносительством. Клинические проявления возникают только при беременности, стрессорных ситуациях (травма, оперативные вмешательства, интеркуррентные заболевания) при применении глюкокортикоидов, цитостатиков, лучевой терапии, а также при наркоманиях, алкоголизме, голодании. При отсутствии повторных заражений (выезде из очага) в течение 1-2 лет иммунитет утрачивается. Дети первого полугодия жизни обладают пассивным иммунитетом в результате поступления специфических антител трансплацентарно и с молоком матери.

4. Клиника

Инкубационный период при тропической малярии составляет 10-12, реже 8-14 дней. В течение 2-3 дней, предшествующих лихорадке, нередка продрома - слабость, недомогание, ломота в конечностях, головная боль. Клиническое течение малярии у приезжих в эндемичные зоны неиммунных лиц и у коренных жителей очагов существенно отличается.

Для первичных проявлений тропической малярии у неиммунных лиц характерна лихорадка постоянного или послабляющего типа; может возникать два и даже три подъема температуры в течение суток с максимумом до 39-41°. Лихорадка сопровождается познабливанием, резкими головными болями, болями в мышцах, тошнотой, рвотой, иногда катаром верхних дыхательных путей, нарушением сна, на высоте лихорадки - бредом, галлюцинациями. При попытке встать с постели может возникнуть коллапс. Нередки желтушность кожи, слизистых и даже выраженная желтуха, гемоглобинурия. Увеличение размеров печени, селезенки отмечается обычно лишь к концу первой недели первичной атаки. Признаки поражения центральной нервной системы обычно усиливаются к 4-5 дням болезни, сопровождаются признаками поражения почек, геморрагическими явлениями.

У неиммунных лиц бурно нарастает паразитемия. На 2-3 сутки в крови обнаруживают до 2-5% пораженных эритроцитов. Лихорадка приводит к сгущению крови, поэтому степень анемии в лихорадочном периоде можно определить только по показателю гематокрита, достигающему 30-25%. Гипербиллирубинемия соответствует степени гемолиза и/или развитию малярийного гепатита (более 50 ммоль/г). При гемоглобинурии и развитии острого поражения почек снижается удельный вес мочи, появляются цилиндрурия, протеинурия, гематурия, азотемия, повышается содержание в сыворотке креатинина (более 265 ммоль/г). При отсутствии своевременной рациональной терапии первичная атака у неиммунных лиц закономерно приводит к осложненному течению инфекции с возможным летальным исходом. Особенно тяжело тропическая малярия протекает у детей, сопровождаясь развитием острой сосудистой недостаточности, геморрагических осложнений, кровотечениями из слизистых.

У коренных жителей эндемичных зон (исключая детей младшего возраста, беременных) малярия проявляется клинически только при снижении уровня иммунитета в виде классической трехдневной (приступы через день) или ежедневной лихорадки перемежающегося типа с ознобами, головной болью, миалгиями, тошнотой. С первых дней выявляются увеличение размеров печени, селезенки, анемия, лейко- и тромбопении, увеличение СОЭ; нередко развивается желтуха, обычно гемолитического характера. Интенсивность лихорадочных приступов постепенно снижается, и они временно могут прекратиться и без лечения. Могут возникать рецидивы с промежутками от 2-3 недель до нескольких месяцев.

У беременных, особенно жительниц очага, тропическая малярия протекает тяжело с развитием эклампсии, диффузного поражения печени, почек, тяжелой анемии, прерыванием беременности, преждевременными родами, сопровождается высокой неонатальной смертностью вследствие нарушения развития плода, редко - в результате врожденной или перинатально приобретенной малярии.

У детей, жителей эндемичных зон, тропическая малярия проявляется клинически со второй половины первого года жизни и до возраста 7-12 лет, когда формируется паразитоносительство. На фоне гипотрофии, поражении другими тропическими болезнями малярия часто протекает атипично, с невысокой лихорадкой неправильного типа. Характерно увеличение и плотность печени и селезенки. У детей младшего возраста при отсутствии своевременного лечения развиваются злокачественные формы с множественными сливными геморрагиями на коже, желудочными, кишечными, легочными кровотечениями, церебральными поражениями с быстрым исходом в глубокую кому (см. раздел 5.1); чаще чем у взрослых возникают коллапсы, дегидратация.

5. Злокачественные формы тропической малярии

Период от начала лихорадки до развития злокачественных осложнений тропической малярии у неиммунных лиц составляет от 4-6 дней до одних суток и даже нескольких часов. Основными формами злокачественной тропической малярии является малярийная кома с сопровождающими ее поражениями почек, реже малярийным гепатитом, гемоглобинурией. Редким, особо злокачественным осложнением является острый (первичный) отек легких. Описываемая ранее форма малярийного алгида встречается редко, являясь следствием эндотоксического шока.

5.1. Церебральная малярия

Включает все этапы поражения центральной нервной системы от состояния сомноленции - сонливости, вялости, затрудняющих контакт с больным, замедления реакции на болевые раздражения (кома I) до глубокой комы. Иногда возникает беспокойство, возбуждение, нарушение сна с определенным снижением критики к тяжести болезни. На следующем этапе (кома II) больной находится в состоянии сопора - глубокого сна с редкими проблесками сознания. Болевые рефлексы угасают, появляются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, клонус стоп. Сухожильные рефлексы повышены, зрачковый рефлекс становится вялым. Характерны судороги клонического характера. В состоянии глубокой комы (кома III) сознание утрачено полностью, исчезает болевая чувствительность, зрачковый рефлекс. Сухожильные, патологические рефлексы могут сохраняться до последних часов жизни больного. Состояние сомноленции и сопора обратимы, глубокая кома уступает только интенсивной терапии с применением реанимационных мер; с каждым часом пребывания больного в состоянии комы возможность его спасения уменьшается.

При церебральной малярии нередко развиваются малярийные психозы. Они могут сопутствовать ранней фазе комы или возникать в послелихорадочном периоде, являясь следствием дистрофических изменений в паренхиме мозга. В остром периоде психозы протекают в виде делирия, аменции, эпилептоидных припадков, иногда маниакальных состояний. Для постмалярийных психозов характерны депрессия, психическая слабость, истерия, шизофренические синдромы, у детей - временная задержка психического развития. Обычно наступает постепенное выздоровление без остаточных явлений.

Церебральная малярия закономерно сопровождается поражением почек, проявляющимся олигурией, снижением удельного веса мочи с нарастанием протеинурии, цилиндрурии, уровня остаточного азота, мочевины, креатинина в сыворотке крови (см. раздел 4). Развитие почечной недостаточности с анурией способствует прогрессированию поражения центральной нервной системы и отеку легких. Поражение почек без церебральной патологии возникает редко.

Нарушение сознания, коллапс может быть следствием гипогликемии, характерной для тропической малярии, особенно у беременных, при лечении хинином. Очень редко признаки церебральной патологии являются следствием гипогидратации (как правило у детей). Отличительным признаком в этих случаях является высокий удельный вес мочи.

5.2. Гемоглобинурийная лихорадка

Острый гемолиз, сопровождающийся гемоглобинурией и нефропатией, нередко развивается у неиммунных лиц, но, как правило, при повторных проявлениях инфекции. Он провоцируется охлаждением (иногда приемом хинина). Проявляется высокой лихорадкой, увеличением (иногда острым) размеров печени и селезенки, выделением темной ("черной") мочи с характерным осадком в виде цилиндров, содержащих клеточный детрит, лейкоциты, эритроциты, белок, гемоглобин. Гемоглобинурия, способствуя поражению почек, редко утяжеляет течение тропической малярии.

У коренных жителей эндемичных зон гемоглобинурийная лихорадка чаще всего возникает на фоне врожденного дефицита фермента эритроцитов - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД). Она провоцируется назначением примахина и других препаратов, обладающих окисляющим действием, способствующим гемолизу (ацетилсалициловая кислота, амидопирин и др.). Тяжелые гемолитические кризы могут привести к острой почечной недостаточности.

5.3. Молниеносное течение злокачественной малярии

У отдельных больных глубокая кома и почечная недостаточность при отсутствии противомалярийного лечения развивается уже на 2-3 дни болезни. Для особо тяжело протекающих форм тропической малярии характерен геморрагический синдром с распространенными геморрагическими высыпаниями, кровоизлияниями в слизистые оболочки, профузными желудочно-кишечными, редко - легочными кровотечениями. Иногда, напротив, преобладают тромботические осложнения с развитием гемиплегии, параплегии. Молниеносные формы тропической малярии могут развиться в течение суток и даже нескольких часов, приводя к летальному исходу. Подобные формы чаще возникают у детей младшего возраста, беременных, при наркоманиях.

5.4. Острый отек легких

Острый отек легких при тропической малярии чаще всего является следствием гипергидратации (ятрогенной) и острой почечной недостаточности. Однако существует редкая форма первичного отека легких, развивающегося в позднем лихорадочном периоде, иногда уже после прекращения лихорадки. Эта форма характерна внезапным началом, тяжелой одышкой (более 40-50/мин), глубоким цианозом и не поддается обычным средствам интенсивной терапии.

6. Диагностика