МУ 3.1.1.1119-02

     
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

3.1.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.
КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

     
Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами

     

Дата введения 2002-07-01

1. РАЗРАБОТАНЫ Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава России (Е.Н.Беляев, А.А.Ясинский, В.Н.Садовникова, О.П.Чернявская), Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов им.М.П.Чумакова РАМН (д.м.н. Е.В.Лещинская).

2. УТВЕРЖДЕНЫ Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г.Онищенко 2 апреля 2002 г.

3. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.

1. Область применения

1.1. Настоящие указания предназначены для работников госсанэпидслужбы (эпидемиологов, вирусологов), а также медицинских работников, осуществляющих реализацию Национальной программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации (педиатров, инфекционистов, невропатологов и др.).

1.2. Настоящие методические указания содержат требования, направленные на обеспечение эпидемиологического благополучия по полиомиелиту, снижение риска возникновения и распространения этой инфекции среди населения Российской Федерации.

1.3. Требования, изложенные в методических указаниях, направлены на совершенствование эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в рамках реализации Национальной программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации.

2. Основные положения

В 1988 г. на Ассамблее Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) была принята резолюция о повсеместной ликвидации полиомиелита к 2000 г. При этом наиболее существенными мероприятиями в борьбе с полиомиелитом на современном этапе является увеличение уровня охвата профилактическими прививками населения (не менее 95%) с помощью плановой иммунизации, дополнительной массовой иммунизации, операций "подчистки"; ликвидация циркуляции "дикого" полиовируса среди людей и в окружающей среде, улучшение качества лабораторной диагностики с вирусологическим подтверждением каждого случая заболевания полиомиелитом и постоянного проведения эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами (ОВП) среди детей до 15 лет. Кроме того, необходим постоянный контроль за выделением вирусов не только от больных, но и из объектов окружающей среды (сточных вод).

На этапе, когда многие страны мира на протяжении многих лет не регистрируют заболевания полиомиелитом, в Российской Федерации за последние три года также не зарегистрировано ни одного случая заболевания полиомиелитом, вызванного "диким" полиовирусом, проведение эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами является особенно важным, т.к. это позволяет выявить и не пропустить ни одного случая полиомиелита, вызванного "диким" полиовирусом местного или импортированного из другой страны.

3. Описание метода

3.1. Целью эпидемиологического надзора является оценка эпидемиологической ситуации и разработка эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на предупреждение возникновения случаев полиомиелита и ликвидацию этой инфекции.

3.2. Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим процессом и включает:

- мониторинг заболеваемости;

- слежение за циркуляцией возбудителя полиомиелита среди населения;

- слежение за уровнем коллективного иммунитета среди детей;

- оценка эффективности проводимых мероприятий и принятие управленческих решений;

- прогнозирование.

3.3. Эпидемиологический надзор осуществляется государственной санитарно-эпидемиологической службой. Общее руководство и контроль за организацией и проведением эпидемиологического надзора осуществляет Координационный центр по ликвидации полиомиелита Минздрава России, созданный на базе Федерального центра госсанэпиднадзора Минздрава России и центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации.

4. Особенности эпидемиологии полиомиелита на современном этапе в России

До введения массовой иммунизации против полиомиелита в России в середине 50-х гг. регистрировалось от 10 до 13,5 тыс. случаев заболеваний этой инфекцией.

После введения массовой иммунизации против полиомиелита (в 1960-1961 гг. было привито более 100 млн. чел. или около 80% населения) заболеваемость полиомиелитом снизилась более чем в 200 раз и составила от 560 случаев в 1963 г. до 61 случая в 1967 г.

В последующие годы заболеваемость полиомиелитом также продолжала снижаться и носила спорадический характер. В 70-е гг. регистрировалось от 18 до 69 случаев полиомиелита.

В 80-90-е гг. регистрировалась спорадическая заболеваемость, более 80% территорий страны были свободны от этой инфекции.

Имели место вспышки полиомиелита в 1982 г. в Республике Дагестан и Чечено-Ингушской Республике, в 1986 г в Республике Дагестан. В 1995 г. в Чеченской Республике была зарегистрирована вспышка полиомиелита, в результате которой заболело 150 детей. Заболевания имели место преимущественно среди непривитых детей в возрасте до 7 лет, из которых большая часть - в возрасте до 4 лет. Из 150 больных полиомиелитом 5 детей были выявлены в Республике Ингушетия. Заболевания этих детей эпидемиологически связаны со вспышкой в Чеченской Республике.

От больных полиомиелитом был выделен 1 Т-геотип "дикого" полиовируса, который циркулировал в 80-е гг. в Республике Таджикистан и был выделен от больных во время вспышки полиомиелита.

Причиной вспышки послужило резкое ухудшение социально-политической обстановки на этой территории, недоступность медицинской помощи из-за разрушенной системы здравоохранения и, как следствие, снижение активности в проведении профилактических прививок против полиомиелита и появление большого количества неиммунных среди населения.

Последний случай выделения "дикого" полиовируса имел место в декабре 1995 г. от контактного ребенка с больным полиомиелитом во время вспышки в Чеченской Республике.

Последние два случая полиомиелита были зарегистрированы в 1996 г. в Республике Ингушетия. Диагноз полиомиелита был поставлен на основании клинических и эпидемиологических данных, вирусологически эти два случая не были подтверждены из-за позднего лабораторного обследования.

Данные случаи были расценены согласно классификации ВОЗ как совместимые с полиомиелитом.

За последние 10 лет в стране ежегодно регистрируется от 1 до 11 случаев вакциноассоциированного полиомиелита, возникающего, как правило, на введение первой дозы живой оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ).

В 1999 г. был достигнут и поддерживается высокий уровень охвата плановой иммунизацией детей против полиомиелита. В 1996-1999 гг. были проведены Национальные дни иммунизации, в 1999-2000 гг. Субнациональные дни иммунизации, в 2000 г. - "операции подчистки".

В целях ликвидации полиомиелита с 1996 г. в стране введен эпидемиологический надзор за острыми вялыми параличами среди детей до 15 лет.

В 1998-2000 гг. по данным формы N 1 федерального государственного статистического наблюдения "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" регистрировалось от 466 до 841 случаев ОВП, не связанных с полиомиелитом (показатель 1,9-2,9 на 100 тыс. детей до 15 лет). Более 80% всех случаев ОВП обследуются в вирусологических лабораториях региональных центров эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП.

5. Стандартное определение случая полиомиелита и острого вялого паралича (ОВП) в соответствии с рекомендациями ВОЗ

5.1. В соответствии с рекомендациями ВОЗ при регистрации случаев заболеваний полиомиелитом используется следующее стандартное определение случая, которое базируется на вирусологической диагностике.

5.2. Случай острого вялого спинального паралича, при котором выделен "дикий" вирус полиомиелита, классифицируется как острый паралитический полиомиелит.

5.3. Случай острого вялого спинального паралича, возникший не ранее 4 и не позднее 30 дня после приема живой оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ), при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента.

5.4. Случай острого вялого спинального паралича, возникший не позднее 60 дня после контакта с привитым живой оральной полиомиелитной вакциной, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного.

5.5. Случай острого вялого спинального паралича, при котором лабораторное обследование проведено не полностью (вирус не выделен) или совсем не проводилось, но наблюдаются остаточные вялые параличи к 60 дню с момента их возникновения, классифицируются как острый паралитический полиомиелит неуточненный.

5.6. Случай острого вялого спинального паралича, при котором проведено полное адекватное лабораторное обследование, но вирус не выделен и не получено диагностического нарастания титра антител, классифицируется как острый паралитический полиомиелит другой, неполиомиелитной этиологии.

5.7. Случай острого вялого паралича с выделением других нейротропных вирусов относится к заболеваниям другой, неполиомиелитной этиологии.

5.8. Стандартное определение случая острого вялого паралича базируется на рекомендациях ВОЗ.

6. Учет, регистрация и отчетность о заболеваемости полиомиелитом и острыми вялыми параличами

6.1. На каждый случай полиомиелита, подозрения на это заболевание (без ограничения возраста), а также острого вялого паралича у детей до 15 лет лечебно-профилактическим учреждением составляется и представляется в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора экстренное извещение по установленной форме в течение 24 ч.

6.2. Для персонального учета больных полиомиелитом, лиц с подозрением на это заболевание и больных с острыми вялыми параличами, а также контроля полноты и сроков представления информации в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора сведения из экстренных извещений вносятся в "Журнал учета инфекционных заболеваний" как в учреждениях здравоохранения, так и в центрах госсанэпиднадзора.

6.3. На каждого больного полиомиелитом, с подозрением на это заболевание и острым вялым параличом в возрасте до 15 лет оформляется карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича (прилож.1).

6.4. Центры госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации еженедельно и ежемесячно направляют в Федеральный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России отчеты о регистрации случаев заболевания полиомиелитом и острыми вялыми параличами по предварительному диагнозу в соответствии с формой отчета (прилож.2).

6.5. Центры госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации представляют по окончательному диагнозу в Федеральный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России ежемесячные и годовые отчеты о заболеваемости полиомиелитом и острыми вялыми параличами по форме федерального государственного статистического наблюдения, касающейся сведений об инфекционных и паразитарных заболеваниях, а также отчет о вирусологических исследованиях на полиомиелит (прилож.3).

6.6. Порядок представления еженедельного, ежемесячного отчета о регистрации полиомиелита и острых вялых параличей (ОВП), карты эпидемиологического расследования случая полиомиелита и ОВП, ежемесячного отчета о вирусологических исследованиях на полиомиелит:

- сведения о количестве зарегистрированных случаев полиомиелита и ОВП - еженедельные, ежемесячные, отчеты, карты эпидемиологического расследования случая полиомиелита и ОВП заполняются центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора в городах и районах и представляются в центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации, далее в Федеральный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России:

- карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и ОВП (I и II части) представляется в Федеральный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России по электронной почте через два дня после завершения эпидемиологического расследования;

- центры госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации представляют в Федеральный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России ежегодно сведения обо всех зарегистрированных случаях заболеваний полиомиелитом и острыми вялыми параличами в соответствии с формой федерального государственного статистического наблюдения, касающейся сведений об инфекционных и паразитарных заболеваниях, и список всех зарегистрированных случаев полиомиелита и ОВП (прилож.4).

6.7. Эпидемиологический анализ заболеваемости полиомиелитом и острыми вялыми параличами является составной частью проведения эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами. Он включает оценку состояния заболеваемости по возрастам, клиническим формам, лабораторному подтверждению заболевания полиомиелитом, прививочному анамнезу. Особое внимание уделяется анализу причин летальных исходов.

Важное значение имеет анализ данных догоспитального периода, сроки обращения от начала заболевания, госпитализация от сроков обращения, первоначальный диагноз, а также анализ лабораторного (вирусологического) обследования, сроки забора и доставки материала в региональный центр эпиднадзора за полио/ОВП, состояние проб стула, сроки получения результатов исследования материала.

Эпидемиологический анализ проводится в целом по территории и по отдельным районам, а также по городам и сельской местности.

Для проведения углубленного анализа заболеваемости и оценки качества эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами следует использовать данные карт эпидемиологического расследования случаев полиомиелита и острого вялого паралича, а также данные всех форм, представленных в настоящих методических указаниях.

7. Выявление больных с полиомиелитом и острыми вялыми параличами, перечень нозологических форм, при которых имеет место ОВП (в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра)

7.1. Важным элементом системы является проведение активного эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами с еженедельным посещением лечебно-профилактических учреждений, куда могут поступать больные с ОВП. Результаты этой работы отражаются в "Форме мониторинга за выявлением и регистрацией полиомиелита и острых вялых параличей в лечебно-профилактических учреждениях" (прилож.5).

7.2. На этапе отсутствия регистрации случаев заболеваний полиомиелитом крайне важным является выявление каждого случая острого вялого паралича среди детей до 15 лет, а при подозрении на полиомиелит - без ограничения возраста.

7.3. Выявлению, диагностике, лабораторному обследованию подлежат все больные в возрасте до 15 лет с явлениями острого вялого паралича. При подозрении на полиомиелит обследование проводится без ограничения возраста.

7.4. К наиболее часто встречающимся нозологическим формам, при которых отмечается ОВП, относятся: острый паралитический полиомиелит, полинейропатии, мононевропатия, в т.ч. травматические миелиты с вялыми парезами.

7.5. В случае затруднения отнесения больного с явлениями острого вялого паралича к одной из вышеперечисленных нозологических форм ставится диагноз "Острый вялый паралич", независимо от этиологии заболевания.

7.6. Выявление больных с ОВП осуществляется на всех этапах оказания медицинской помощи больному при его обращении (ФАП, амбулатория, поликлиника, стационар, скорая помощь и др.).

7.7. Выявление больных с ОВП осуществляется при проведении активного эпидемиологического надзора (обследования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в которых могут находиться больные с ОВП: педиатрические, инфекционные, неврологические стационары или отделения больниц, дома ребенка, детские дома, санатории по реабилитации неврологических больных и др.).

8. Вирусологическое обследование на полиовирусы

8.1. Вирусологическому обследованию на полиомиелит в лабораториях региональных центров эпидемиологического надзора за полио/ОВП подлежат:

- больные дети до 15 лет с явлениями острых вялых параличей (двукратно);

- контактные дети и взрослые из очагов полиомиелита и ОВП в случае позднего (позже 14 дня с момента выявления паралича) обследования больного, а также при наличии в окружении больного лиц, прибывших из неблагополучных по полиомиелиту территорий, беженцы и вынужденные переселенцы (однократно);

- дети в возрасте до 5 лет, прибывшие в течение последних 1,5 мес. из Чеченской Республики, Республики Ингушетии и обратившиеся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, независимо от профиля (однократно).

8.2. Вирусологическому обследованию в Национальном центре по лабораторной диагностике полиомиелита подлежат больные (без ограничения возраста) с полиомиелитом или подозрением на полиомиелит (двукратно).

8.3. Серологическому обследованию подлежат: