Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации (с изменениями на 8 сентября 2003 года) (утратил силу)

Угловой штамп ВВК

Контрольный талон
к справке N _____________

СПРАВКА N ___

Выдана________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество)

Справка выдана
____________________
фамилия, имя,

19____года рождения в том, что он находился на стационарном (амбулаторном) лечении в

____________________
отчество

_______________________________________________

(наименование лечебного учреждения)

19__ г. р.

_______________________________________________

Находился на лечении

с “__ “ _________19  г. по “___” ______________19  г. по поводу

с _________________ 19   г.

________________________________________________

по _________________19   г.

________________________________________________

________________________________________________
(указать полный диагноз)

Диагноз  (полный): ________
_________________________

что в соответствии  с  разделом _______Перечня, утвержденного постановлением Правительства

________________________

Российской Федерации от 28 июля 1998 года N 855,

________________________

относится к _____________________________________
                          (указывается: тяжелому или легкому)

________________________

увечью (ранению, травме, контузии).

________________________

_______________________________________________
(указать, когда, при каких обстоятельствах получено  увечье

________________________

_______________________________________________
(ранение, травма, контузия)

Домашний адрес:_________

_______________________________________________

________________________

_______________________________________________

________________________

_______________________________________________

________________________

_______________________________________________

Мед.карта N_____________

_______________________________________________

Председатель

Председатель ВВК ______________________________
                                                  (фамилия)

ВВК ____________________
                    (фамилия)

“   “_______________ 19  г.

__________________
(подпись)

Контрольный талон служит для учета выданных справок для получения страховых сумм

“  “ _______________ 19  г.

М.П. (печать)