Приложение N 1 |
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
______________________
От ____________________________________________ | |||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||
проживающего(щей) по адресу: _________________ | |||||
_______________________________________________ | |||||
телефоны: | служебный ___________ | ||||
| домашний ____________ | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью)
____________________________________________________________________________ |
(указывается родственное отношение погибшего (умершего), |
____________________________________________________________________________ |
его фамилия, имя, отчество) |
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем | ____________________ | |
| (получал, не получал) | |
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N
____________________________________________________________________________ | ||
(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка, филиала или другого банка, наименование населенного пункта) | ||
Одновременно сообщаю, что у погибшего (умершего) | ____________________ | |
| (фамилия и инициалы) | |
имеются другие члены семьи, проживающие | ___________________________________ (указывается супруг(а), дети, родители | |
____________________________________________________________________________ | ||
погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса | ||
____________________________________________________________________________ | ||
К заявлению прилагаю следующие документы:
____________________________________________________________________________ | |
(указываются документы, определенные подпунктом 17.1 или 17.2 Инструкции) | |
____________________________________________________________________________ | |
Дата | Подпись заявителя ________________ |
Подпись заявителя ______________________ | заверяю. |
____________________________________________________________________________ | ||
(должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа уголовно-исполнительной системы) | ||
____________________________________________________________________________ | ||
| ||
М.П. | Дата _______________________ | |